Valor de la natriuresis diaria y su fraccionamiento como marcador de daño orgánico y en el control de la población hipertensa en atención primaria

Zusammenfassung

¿VALOR DE LA NATRIURESIS DIARIA Y SU FRACCIONAMIENTO COMO MARCADOR DE DAÑO ORGÁNICO Y EN EL CONTROL DE LA POBLACIÓN HIPERTENSA EN ATENCIÓN PRIMARIA¿ INTRODUCCIÓN La relación entre sodio y el control de la tensión arterial se puede poner de manifiesto en sectores amplios de población ya que el empleo de dietas bajas en sodio ha logrado la reducción de cifras tensionales en pacientes con hipertensión arterial. El sodio y el cloruro son los principales iones del líquido extracelular, y en particular el contenido total de sodio (pool de sodio) por su efecto osmótico y por su participación en el control del balance de agua determinan el volumen del LEC. El balance de sal y su manejo por el riñón, son claves en la regulación de la volemia; y esta junto a la función cardiovascular, son condicionantes importantes de la presión arterial. Los varones parecen tener una mayor facilidad para la eliminación de sodio mientras que respecto a la TA , las mujeres parecen ser más sensibles que los hombres, y sin embargo, esta mayor sensibilidad de la mujer no se refleja en el riesgo de mortalidad. Son especialmente sensibles a dietas ricas en sodio los ancianos y pacientes hipertensos con resistencia a la insulina. En estos pacientes se deberá prestar especial atención a la ingesta de sal. Un cambio sostenido en el balance de sal, por ejemplo por un aumento en la ingesta y dificultades en la eliminación, aumentan el volumen sanguíneo y por ende, la presión arterial. Por lo tanto, un aspecto esencial para el control de la morbimortalidad cardiovascular es el conocimiento y modulación del consumo de sal y su balance. La OMS aconseja que no se sobrepasen los 5 gramos de cloruro sódico al día; en estudios realizados en nuestro país se han cuantificado ingestas medias de sal de 9,7 gr/día. Sin embargo, es difícil obtener una cuantificación fiable de la ingesta de sal. Globalmente, se diferencian dos métodos de estimación: aquellos que se basan en la dieta de la persona y los que determinan la eliminación de sodio en la orina. El cálculo de la ingesta de sodio de la dieta requiere el empleo de cuestionarios dietéticos detallados y cuantificar además la sal añadida durante el proceso culinario, de ahí que suelen ser en general infraestimadores. Es por ello que, en la mayoría de los estudios se ha optado por la determinación de esta ingesta mediante la cuantificando la cantidad de sodio eliminado a lo largo de un día mediante la obtención de la natriuresis de 24 horas, cuestión que tampoco es fácil realizar en la práctica diaria y no está exenta de limitaciones en nuestros pacientes. Debido a estas dificultades, se han obtenido modelos matemáticos para estimar esta natriuresis diaria a partir de valores puntuales de natriuresis modulados en función de posibles factores condicionantes como la ingesta hídrica, sexo, edad, nivel de actividad, variables antropométricas como el IMC e incluso la comorbilidad. Entre las fórmulas más utilizadas para las muestras puntuales de orina se encuentran las de Tanaka, Kawasaki y la obtenida en el estudio Intersalt. En esta situación, se analiza la natriuresis por tramos horarios. En estos casos, además de los factores condicionantes ya mencionados, se deben tener en cuenta los tratamientos antihipertensivos que puedan recibir los pacientes, especialmente aquellos que incluyen diuréticos, junto con las fluctuaciones que pueda tener la TA en cada uno de los tramos horarios, el grado de control de la TA, y la existencia de lesiones en los órganos diana, entre ellos el riñón. Por tanto, cuando estudiamos la natriuresis por tramos horarios sea aconsejable el registro continuo de la tensión arterial (MAPA) ya que detectaríamos cómo los periodos con mayores niveles de TA puedan tener un reflejo en la natriuresis de ese tramo horario, y como pacientes que tienen controladas sus cifras tensionales presentan diferencias en la natriuresis respecto a aquellos no controlados. Los efectos presores del sodio no solo están mediados por los cambios de volemia, sino también por las alteraciones que induce el sodio sobre la función endotelial y sobre la rigidez arterial (incluso en normotensos). Las Lesiones en Órganos Diana ¿LOD- (corazón, riñón y cerebro y arterias) son el resultado de la evolución y grado de control de la enfermedad hipertensiva y por tanto también tienen su reflejo en la natriuresis, pero no se conocen si existen patrones de fraccionamiento de la natriuresis por tramos asociados a los diferentes tipos de lesiones de los órganos diana. No existen estudios que contemplen el fraccionamiento completo de la natriuresis a lo largo del día y su correlación con la natriuresis total en pacientes hipertensos en seguimiento en atención primaria (AP) y en diferentes estadíos de su enfermedad. En la Guía Europea para el manejo de la HTA de 2013 se establecen diferentes niveles de cifras tensionales que determinan el tratamiento, pero son escasas las referencias a la importancia que se debe prestar a la determinación de la ingesta de sal/sodio en la dieta del paciente hipertenso, ni el procedimiento más adecuado a seguir en la clínica para la cuantificación de esta ingesta. Pretendemos en esta tesis doctoral analizar el patrón horario de excreción de sodio y su posible asociación con características fenotípicas y LOD en los pacientes hipertensos en seguimiento en las consultas de AP de nuestro sistema sanitario público. Son hipótesis de nuestro estudio la existencia de un tramo horario en la que la natriuresis puede ser más representativa de la natriuresis total, y la asociación de esta con sexo, IMC, y grado de control de la hipertensión conocida y determinada mediante MAPA (HTA bata blanca, enmascarada o resistente). OBJETIVOS Pretendemos estudiar la influencia de variables antropométricas y clínicas sobre la natriuresis en distintos tramos horarios. Específicamente estudiaremos la influencia del IMC, cifras de TA obtenidas por medición clínica y automatizada, tratamientos antihipertensivos, y nivel de tratamiento. Determinamos la correlación entre natriuresis y grado de control de la TA, así como el patrón de excreción de sodio en pacientes hipertensos con y sin LOD. Analizamos la natriuresis por tramos horarios del día para determinar cuál de ellos resulta más representativo de las cifras de natriuresis diaria total mediante el empleo de las fórmulas de estimación de Kawasaki, Tanaka e Intersalt. METODOLOGIA Se ha realizado un estudio observacional de la natriuresis diaria y fraccionada de la cohorte de pacientes adultos con hipertensión arterial esencial en el cupo asistencial de una consulta de medicina de familia. El estudio se ha realizado en el Centro de Salud de San Telmo perteneciente al DAP Jerez-Costa Noroeste, en una zona tipificada como de transformación sanitaria. La población diana del estudio, según el programa de gestión de consulta, eran 270 pacientes, de los cuales eran susceptibles de estudio 170 (62% del total de hipertensos). La selección de la muestra se realizó por muestreo consecutivo tras comprobar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión hasta completar la población de hipertensos del cupo, reclutándose un total de 101 pacientes que completaron el estudio: con estos datos y atendiendo a la prevalencia de HTA la precisión del estudio se sitúa en torno al 7%. Se excluyeron pacientes con enfermedad hepática avanzada, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, neoplasias, patología miccional, en tratamiento con psicofármacos o suplementos de cloruro sódico y baja adherencia a tratamientos o estudios previos. Las principales variables estudiadas han sido la natriuresis diaria (24 horas) y la natriuresis por tramos horarios; composición corporal obtenida por antropometría e impedanciometría; las cifras de PA determinadas mediante monitorización en consulta y ambulatoria automatizada (MAPA), diuresis total, la clínica de base del paciente y su comorbilidad, tratamientos farmacológicos y pauta diaria. También se realiza una estimación de la natriuresis por tramos horarios y aislada mediante las ecuaciones de Intersalt, Tanaka y Kawasaki. Para la valoración de la diuresis de 24 horas se realiza una estimación de la excreción de creatinina en relación al peso del paciente, estimando una eliminación de 15 mg/kg en el caso de mujeres y 20 mg/kg en el de varones. Como criterio de HTA se utilizan los recogidos por la Guía Europea de Hipertensión en consulta y en MAPA. Para la clasificación de la ingesta de sal de los pacientes se han utilizado los recomendados por la OMS (2006) y los recogidos por Uzu et al (2012) a partir de los valores de Na determinados en orina de 24 horas que clasifica a los pacientes según sean inferiores a 2,76 g ó 120 mEq (baja ingesta), entre 2,76-4,5 g de sodio 120-199 mEq (ingesta media) y mayores de 4,5 g ó >200 mEq (alta ingesta). Todas las extracciones y analíticas se realizan por los cauces habituales del Centro de Salud. La determinación de iones en orina se realiza por el sistema Cobas-Integra 800 (Roche). Se contó con un aparato de MAPA modelo BOSO TM-2430PC2 con el que se realizaron una toma cada 15 minutos de 8-22 horas y una cada 30 minutos de 22 a 8 horas. Se ha realizado un análisis descriptivo con obtención de medidas de tendencia central y dispersión de variables cuantitativas así como frecuencias relativas para variables cualitativas. Como test de contraste de hipótesis empleamos los test de Chi cuadrado, test exacto de Fisher para comparar proporciones; y T-Test, ANOVA y equivalentes no paramétricos para contrastar la existencia de diferencias entre valores cuantitativos de las variables, y Pearson/Spearman para contrastar la correlación entre variables cuantitativas. Como técnicas de análisis multivariante empleamos regresión logística y regresión múltiple. Mediante diagramas de Bland-Altman valoramos el grado de acuerdo (concordancia) entre la medida de la excreción de sodio en orina de 24 horas (gold standard) y los valores estimados mediante las fórmulas de Intersalt, Tanaka y Kawasaki (muestras nocturnas y muestra aislada primera hora de la mañana). Comparamos los diferentes métodos de estimación de la natriuresis mediante la obtención del área bajo la curva ROC utilizando como punto de corte un valor de 4450 mg de sodio, determinándose posteriormente los puntos de corte con mayor rendimiento diagnóstico para cada una de las ecuaciones de estimación a partir de los valores de sensibilidad, 1-Especificidad e Índice de Youden. Para estos puntos de corte se estima posteriormente los valores predictivos positivos y negativos correspondientes. El estudio contó con la revisión y aprobación por parte del comité de ética de la Investigación del Área de Gestión Sanitaria. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para su participación en el estudio y la cesión de muestras biológicas. RESULTADOS: Se estudiaron un total de 101 pacientes con un discreto predominio de hombres (53.5%), con una edad media de 60 años (59.3±9.1). El periodo de captación y estudio se desarrolló entre enero de 2013 y octubre de 2014. La natriuresis media diaria fue de 4557 mg (198.16 mmol Na+) con una desviación estándar de 1694.18 mg de Na+. Del total de la natriuresis, el 28.9% correspondió a la natriuresis matutina (8 a 15 h), un 31.1% a la natriuresis vespertina (15 a 22 h) y el 39.8% a la natriuresis nocturna (22 a 8 h). El 95% de los pacientes superaban la ingesta de sal recomendada por la Organización Mundial de la Salud. Un 66.3% de los pacientes eran obesos y en los pacientes no-obesos se encontró una natriuresis diaria significativamente mayor que en los obesos, además de un predominio de las cifras en la natriuresis vespertina. La edad se ha presentado como un factor digno de ser valorado en los pacientes, pues los menores de 65 años obtuvieron mayores cifras en la natriuresis con respecto a los mayores de esa edad. Entre los tratamientos antihipertensivos, mencionar que los diuréticos, como era de esperar, tienen una influencia positiva sobre la eliminación de sodio en los pacientes hipertensos en las 24 horas, sin encontrarse diferencias de mención con el resto de los grupos terapéuticos. El 51.4 % de los pacientes tenían las cifras de la tensión arterial clínica controlada según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión (2013). De forma generalizada, los pacientes con cifras tensionales no controladas en la clínica, presentan natriuresis superiores en la noche. Se ha constatado la presencia de una hipertensión arterial enmascarada en el 37.6% de los pacientes y una hipertensión resistente en el 23.7% de ellos. Cuando se realiza la determinación de la tensión arterial de forma ambulatoria (MAPA), se constata que se encuentran correctamente controlados tan solo el 18.8% de los pacientes. Se constata un aumento de las cifras de la natriuresis diaria en los no-controlados con respecto a los controlados, y con un predominio de la natriuresis nocturna en los controlados, si bien sin significación estadística. Un 25.7% de los pacientes disminuyeron su tensión arterial en la noche con respecto al día en más de un 10% (dipper) y en los mismos se constató una mayor natriuresis diaria con un predominio en la eliminación de sodio urinario en la tarde de forma significativa. El 55% de los pacientes tenían un riesgo cardiovascular bajo (Score) y un 12% presentan enfermedad cardiovascular establecida. El factor de riesgo asociado más prevalente fue la obesidad. Los pacientes diabéticos presentaron menor natriuresis diaria y con un predominio de la excreción de sodio en la noche con respecto a los no-diabéticos. Un 89.1% de los pacientes tienen un factor de riesgo cardiovascular además de la hipertensión y no se pudo evidenciar la existencia de una relación entre el número de factores de riesgo con la natriuresis. Tan solo el 15.8% de los pacientes presentaron una Lesión en Órganos Diana. El más frecuente fue la albuminuria, y en los pacientes que la presentaron, se constataron valores significativamente superiores de natriuresis en las 24 horas y en la natriuresis vespertina. En aquellos que presentaron una disminución del filtrado glomerular (<60 ml/min/1.73m2) se observó un discreto predominio de la natriuresis en el periodo nocturno. Las fórmulas ya mencionadas previamente de estimación de la natriuresis diaria basándose en muestras puntuales tienden, en general, a subestimar la natriuresis diaria. La fórmula de Kawasaki finalmente constató que el tramo más representativo de la natriuresis diaria fue el vespertino, en el que, además de tener una eliminación de sodio por hora más alta, se evidenció mayor correlación con la natriuresis de 24 horas. Los diagramas de Bland-Altman constataron una mayor concordancia entre la media de la natriuresis de 24 horas con las cifras obtenidas mediante la fórmula de Kawasaki y la muestra obtenida en la micción de la mañana. Mediante el uso de curvas ROC se pudo constatar que el mayor rendimiento diagnóstico se obtiene con la fórmula de Kawasaki en el tramo de la tarde. CONCLUSIONES: 1. En una muestra consecutiva de pacientes con hipertensión arterial esencial se observa una alta prevalencia de obesidad y sobrepeso con una ingesta de sal (11.39 g/día) muy superior a la recomendada por la Organización Mundial de la Salud. 2. Como factores asociados a la natriuresis de forma significativa e independiente destacan: el sexo, la edad y el tratamiento con diuréticos. La natriuresis es menor en la mujer y en sujetos con edad igual o superior a 65 años, y una mayor natriuresis en los sujetos que reciben terapia antihipertensiva con diuréticos. 3. Como consecuencia de la elevada ingesta de sal, se evidencia una alta prevalencia de hipertensión arterial no controlada, destacando la elevada proporción de hipertensión arterial nocturna y enmascarada. 4. Una ingesta elevada de sal se asoció a mayor excreción urinaria de albumina, posiblemente como expresión precoz de lesión en órgano diana. 5. Comparado con la metodología y fórmulas de Intersalt, Tanaka y Kawasaki para estimar la ingesta diaria de sodio, se evidencia en este trabajo que la aplicación de la fórmula de Kawasaki en la diuresis del periodo vespertino tiene valores aceptables de sensibilidad y especificidad, y presenta una buena correlación con la natriuresis de 24 h. 6. Estos hallazgos suscitan la necesidad de insistir en el valor de la dieta hiposódica e hipocalórica, así como de la actividad física habitual en pacientes con hipertensión arterial esencial. Por otra parte, estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de disponer de métodos de diagnóstico y seguimiento ambulatorio de la presión arterial (MAPA) en las consultas de atención primaria.