Variaciones nucleótidicas de los genes del promotor TNFa, IL12B e IL23R y haplotipo HLA-CW6: Estudio de susceptibilidad genética y correlación con la respuesta a fármacos anti-NTFa en pacientes con psoriasis moderada-grave

Resum

Introducción: En el último siglo la genética como ciencia ha tenido un crecimiento exponencial tras el descubrimiento de la molécula de ADN por Watson y Crick. La dotación genética de cada individuo aporta unos condicionantes que pueden resultar determinantes tanto en la presencia de una determinada enfermedad como en la respuesta o desarrollo de efectos adversos ante un determinado fármaco. Estudiar esta posible asociación entre genética-enfermedad-respuesta a fármacos puede resultar determinante en el futuro para nuestra práctica clínica habitual. Tras la secuenciación del genoma humano se ha visto que existen miles de variaciones interindividuales en nucleótidos de manera puntual que tienen lugar en más de un 1% de la población y que reciben el nombre de polimorfismos de un único nucleótido (single nucleotide polymorphisms, SNPs). Estos polimorfismos pueden determinar el fenotipo o la respuesta a los tratamientos Basándonos en estas diferencias interindividuales nosotros basamos nuestro trabajo en el estudio de algunos polimorfismos de los genes del factor de necrosis tumoral ¿ (TNF¿), de la interleuquina 12B (IL12B) y la interleuquina 23R (IL23R). Los polimorfismos que estudiamos ya han sido analizados en el pasado en la psoriasis en poblaciones de origen diferentes de la nuestra o en otras patologías inflamatorias relacionadas con la psoriasis como la artritis reumatoide y la enfermedad inflamatoria intestinal. Además, estudiamos la influencia que puede tener la presencia del alelo HLA-Cw6 hasta ahora el condicionante genético más relacionado con la psoriasis. Estas características genéticas las estudiamos en un primer trabajo en un grupo de pacientes con psoriasis y un grupo de voluntarios sanos, y analizamos las diferencias que existen en la distribución de los polimorfismos en ambos grupos que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad. En un segundo trabajo estudiamos la relación que puede existir entre estos condicionantes genéticos y la respuesta a fármacos anti-TNF¿. Objetivos Objetivos principales: - Estudiar la distribución de SNPs de los genes promotores del TNF¿, IL12B e IL23R, así como la presencia del haplotipo HLA-Cw6, en pacientes con psoriasis moderada-grave y analizarla comparativamente con voluntarios sanos (Estudio 1. Susceptibilidad genética a la psoriasis) - Estudiar si existe una relación entre la distribución de los polimorfismos anteriormente mencionados y determinados genotipos con la respuesta de la psoriasis a fármacos anti-TNF¿ a 12 y 24 semanas, y a 24 meses (Estudio 2. Respuesta terapéutica) Objetivos secundarios: - Crear una genoteca de pacientes con psoriasis que nos permita avanzar en el estudio de los SNPs de otros genes Material y métodos: Estudio 1 Para realizar el primer estudio en el que se comparan los SNPs de un grupo de pacientes con psoriasis y un grupo de voluntarios sanos obtuvimos de cada uno de ellos una muestra de 3ml de sangre. A partir de ella secuenciamos cuatro SNPs de la región promotora del TNF¿ (rs361525, rs1800629, rs1799724 y rs1799964) mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) clásica empleando diferentes primers, dos SNPs de IL12B (rs6887695 y rs3212227) y dos SNPs de IL23R (rs7530511 y rs11209026) mediante PCR en tiempo real empleando para el marcado sondas específicas tipo TaqMan®, y la presencia del haplotipo HLA-Cw6 mediante hibridación reversa de INNO-LiPA. Las desviaciones de determinaron comparando las frecuencias esperadas y observadas usando el test exacto de Fisher. Las diferencias en las frecuencias alélicas, genotípicas y de haplotipo de los polimorfismos de los genes de TNF¿, IL12B, IL23R y HLA-C*0602 se determinaron usando el test corregido de Chi cuadrado de Pearson. Los SNPs y haplotipos con p>0,1 se incluyeron en un análisis de regresión logística. Estudio 2 Se trata de un estudio retrospectivo en el que estudiamos la efectividad del tratamiento de 109 pacientes con psoriasis moderada-grave tratados, por primera vez, con un fármaco anti-TNF¿. Para analizar la efectividad determinamos los valores del Psoriasis Area and Severity Index (PASI) y Body Surface Area (BSA) a 12 y 24 semananas y obtuvimos el PASI50, PASI75, PASI90, porcentaje de mejoría de PASI y porcentaje de mejoría de BSA. Asimismo estudiamos la posible relación entre los SNPs anteriormente mencionados y la efectividad a largo plazo, es decir, aquellos pacientes en los que tras 24 meses de tratamiento continuado con el mismo anti-TNF¿ este fármaco continuaba siendo efectivo. Tanto para el estudio de efectividad a 12 y 24 semanas, como el de mantenimiento de la misma a 24 meses realizamos un primer análisis en el que tuvimos en cuenta únicamente el primer tratamiento realizado por cada uno de los 109 pacientes, como un segundo análisis de cada uno de los 3 fármacos por separado en el que se incluyeron todos los tratamientos anti-TNF¿ realizados por los 109 pacientes durante el período de estudio. Resultados: Estudio 1 En el estudio comparativo de los SNPs en pacientes con psoriasis y el grupo control confirmamos una asociación entre ser portador del alelo HLA-C*0602 y padecer psoriasis, ya que encontramos una mayor proporción de sujetos portadores del alelo HLA-C*0602 entre los pacientes con respecto a los voluntarios sanos. Además, los pacientes presentaban con mayor frecuencia un genotipo silvestre TNF¿-238GG y TNF¿-308GG que los voluntarios sanos. El genotipo TNF-857CT/TT (mutante) también era más frecuente en pacientes con psoriasis. Las diferencias observadas en el estudio de TNF¿-1031, SNPs de IL12B e IL23R no resultaron ser estadísticamente significativas. El análisis de regresión logística multivariable confirmó una diferencia en la distribución por genotipos (silvestre vs mutante) entre pacientes con psoriasis y controles en TNF¿-238, TNF¿-857 y HLA-C*0602, mostrando que el haplotipo HLA-C*0602 es el factor genético más importante que predispone a padecer psoriasis. Además TNF¿-857 mostró diferencias entre pacientes con psoriasis sin artritis y aquellos con artritis psoriásica (el genotipo mutante fue más frecuente en psoriasis con afectación articular). Estudio 2 En cuanto a los resultados del segundo estudio observamos que aquellos pacientes con genotipo TNF¿-1031TT (silvestre) presentaron mayor respuesta tras 12 semanas de tratamiento con anti-TNF¿ que aquellos con genotipo TNF¿-1031TC/CC. Cuando estudiamos únicamente a pacientes tratados con infliximab estos datos se confirmaban. En el resto de SNPs estudiados no encontramos diferencias a 12 semanas. No obstante, cuando realizamos el análisis con cada uno de los 3 fármacos por separado observamos que a 12 semanas, los pacientes tratados con infliximab que tenían un genotipo TNF¿-238GG respondían mejor que los que tenían un genotipo GA/AA. También respondían mejor a 12 semanas con este fármaco los pacientes con genotipo TNF¿-857CT/TT (mutante). Los pacientes tratados con adalimumab y que tenían un genotipo rs11209026GG presentaban mayor respuesta a 12 semanas. Los pacientes tratados con etanercept que presentaban un genotipo rs7530511CC también presentaban una mayor respuesta a 12 semanas. Tras 24 semanas de tratamiento observamos, al igual que a 12 semanas, que aquellos pacientes con genotipo TNF¿-1031TT respondieron mejor que aquellos con genotipo TC/CC. Estos resultados los encontramos igualmente en pacientes tratados con infliximab y etanercept. Además, los pacientes con genotipo TNF¿-238GG (silvestre) y TNF¿-857CT/TT (mutante) también respondieron mejor que aquellos con genotipo TNF¿-238AG/AA y TNF¿-857CC. Estos hallazgos se corroboraron al hacer el análisis individualizado por fármacos con infliximab y etanercept. Además aquellos pacientes con genotipo rs11209026GG también presentaron mejor respuesta (corroborado en el análisis individualizado con infliximab). Además los pacientes tratados con infliximab que tenían un genotipo rs3212227TT respondieron mejor que aquellos con el genotipo TC/CC. Del mismo modo los pacientes que presentaban el haplotipo *0602 del HLA-Cw6 respondían mejor a fármacos anti-TNF¿ que aquellos que no. Estos datos los encontramos también al hacer el análisis individualizado por fármacos con etanercept. En cuanto a la eficacia a largo plazo, aunque no encontramos diferencias en la distribución de los polimorfismos al estudiar los tratamientos naïve con anti-TNF¿, al hacer el análisis individualizado por fármacos observamos que los pacientes con genotipo TNF¿-1031GG tratados con adalimumab mantenían la respuesta más allá de los 24 meses con mayor frecuencia que aquellos con genotipo GA. Además los pacientes que fueron tratados con etanercept y tenían un genotipo rs11209026GG también mantuvieron un buena respuesta más tiempo que aquellos con genotipo GA. Conclusiones: 1. Los pacientes con psoriasis moderada-grave presentan con mayor frecuencia el genotipo silvestre TNF¿-238GG, genotipo silvestre TNF¿-308GG, genotipo mutante TNF¿-857CT/TT y haplotipo HLA-C*0602 con respecto a los voluntarios sanos, sugiriendo que pueda tratarse de marcadores de susceptibilidad genética. 2. La presencia del genotipo TNF¿-857CT/TT predispone a padecer artritis psoriásica entre los pacientes con psoriasis moderada-grave. 3. Los pacientes tratados con anti-TNF¿ con genotipo TNF¿-1031TT responden mejor tanto a 12 como a 24 semanas. Los pacientes tratados con infliximab y este genotipo también responden mejor a 12 y 24 semanas. Los pacientes tratados con adalimumab y que presenta un genotipo TNF¿-1031TT mantienen una mejor respuesta a largo plazo que aquellos con genotipo TC/CC. 4. Los pacientes con genotipo TNF-238GG tratados con anti-TNF¿ presentan mejor respuesta a 24 semanas. Los pacientes tratados con infliximab que presentan este genotipo responde también mejor a 12 y 24 semanas. Los pacientes tratados con etanercept y genotipo GG en TNF¿-238 responden mejor a 24 semanas. 5. Los pacientes con genotipo mutante TNF¿-857CC responden mejor a 24 semanas. También lo hacen aquellos pacientes tratados con infliximab y este genotipo a las 24 semanas. 6. Los pacientes tratados con anti-TNF¿ con genotipo rs11209026GG también presentaron mejor respuesta. Estos hallazgos se confirmaron en el análisis individualizado con infliximab. Este genotipo es además predictor de mantenimiento de eficacia a largo plazo en pacientes tratados con etanercept. 7. Los pacientes que presentaban el haplotipo HLA-C*0602 respondieron mejor a los agentes anti-TNF¿, y en concreto a infliximab y etanercept. 8. Se crea una genoteca de pacientes con psoriasis moderada-grave para poder llevar a cabo futuros estudios.