Infarto cerebral en pacientes de hasta 50 años: Impacto de los subtipos etiológicos en la gravedad y evolución

Résumé

Antecedentes: El ictus en paciente joven supone un reto diagnóstico para el neurólogo por sus particularidades. En estos pacientes los factores de riesgo vascular clásicos son menos frecuentes que en individuos de mayor edad y además existen algunas etiologías características de infarto cerebral (IC) en jóvenes, como la disección de arterias cervicales (DAC). Pese a los múltiples procedimientos diagnósticos utilizados en estos pacientes, hasta en un tercio de los casos no se encuentra una etiología concreta. La fibrilación auricular (FA) es una importante etiología de ictus en pacientes de mayor edad, sin embargo se ha descrito como una causa poco frecuente en pacientes de hasta 50 años, condicionando una escasa búsqueda de dicha arritmia en los individuos más jóvenes. Por otro lado, debido a la elevada prevalencia de foramen oval permeable (FOP) en la población general, existe una gran controversia respecto a su papel en el mecanismo etiopatogénico del ictus, no obstante, se ha observado que la frecuencia de esta anomalía cardíaca es mucho mayor entre los pacientes jóvenes con IC de origen indeterminado. Hipótesis y objetivos Partiendo de que las causas de IC en pacientes jóvenes, así como los factores asociados a su gravedad y evolución son poco conocidos, nos planteamos las siguientes hipótesis: ¿ La frecuencia de los diferentes subtipos etiológicos de IC en pacientes jóvenes podría ser distinta a la descrita en trabajos antiguos debido a la mayor disponibilidad de pruebas complementarias que permiten hacer un diagnóstico más exhaustivo en la actualidad, pudiendo estar algunas etiologías como la FA, infradiagnosticadas, y otras como el FOP, infravaloradas. ¿ Las distintas etiologías de IC en pacientes jóvenes podrían condicionar diferencias tanto en la gravedad como en el pronóstico vital y funcional, así como en el riesgo de recurrencias del IC. Para demostrar estas hipótesis proponemos los siguientes objetivos: 1. Evaluar la frecuencia de los diferentes subtipos etiológicos de IC en pacientes de hasta 50 años, profundizando especialmente en el análisis de la presencia de FA y FOP. 2. Analizar la influencia del subtipo etiológico del IC sobre la gravedad al ingreso en pacientes de hasta 50 años. 3. Evaluar el impacto de la etiología del IC sobre la evolución funcional, mortalidad y recurrencias del mismo a los 3 meses y al año en pacientes de hasta 50 años. Pacientes y métodos Estudio observacional en una cohorte de pacientes jóvenes (¿50 años) con ictus isquémico agudo de hasta 72 horas de evolución, ingresados en la unidad de ictus del Hospital Universitario La Paz de Madrid entre 2007 y 2013. A todos los pacientes se les aplicó un procedimiento diagnóstico sistemático, donde además de los estudios rutinarios en todo paciente con ictus (neuroimagen, datos de laboratorio, estudio cardiológico básico, estudios neurosonológicos) se incluyeron la monitorización con Doppler transcraneal para detección de una comunicación derecha-izquierda, ecocardiograma transtorácico y transesofágico para detección de FOP, monitorización Holter-ECG de 24 horas para registrar la presencia de FA, estudios de hipercoagulabilidad para descartar trombofilias y estudio genético de la enfermedad de Fabry en algunos pacientes. Se valoró la gravedad al ingreso según la escala NIHSS en todos los pacientes, la situación funcional previa del paciente y a los 3 y 12 meses tras el ictus mediante la escala de Rankin modificada (ERm), así como la mortalidad y las recurrencias durante el período de seguimiento. Los datos se registraron de forma prospectiva a partir de las historias clínicas en una base de datos de ictus para su posterior análisis. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de los distintos subtipos etiológicos de ictus en esta muestra de pacientes de hasta 50 años de edad. En los pacientes con ictus de origen indeterminado se realizó un análisis de la fracción atribuible de ictus a la presencia de un FOP según la puntuación en la escala RoPE (mediante el cálculo con una curva COR del valor más sensible y específico para detectar un FOP), utilizando el teorema de Bayes. Además se analizó la influencia del subtipo etiológico de IC sobre la gravedad al ingreso utilizando la escala NIHSS como variable continua. Para ello se realizó un modelo lineal general que evaluó los factores que influían en la gravedad al ingreso y se creó un modelo multivariante con todos los factores que en el modelo lineal general tenían una p<0,2. Posteriormente se realizó un análisis univariante, con el X2 o el test exacto de Fisher para variables dicotómicas que permitió valorar qué factores tenían influencia en la evolución a los 3 y 12 meses del ictus. Para ello se usaron distintos grupos en función de la ERm: recuperación excelente (ERm¿1) y evolución desfavorable (ERm>2). Por último, se creó un modelo multivariante de regresión logística binaria por pasos hacia atrás con los factores que en el análisis univariante tuvieron una p<0,2 y se evaluó la influencia del subtipo etiológico de ictus en la recuperación excelente y desfavorable a los 3 y 12 meses. Además, se registraron las recurrencias y la mortalidad durante el ingreso y durante el período de seguimiento. Resultados Se incluyeron 214 pacientes con ictus isquémico, con una edad media de 41,4 años; el 59,3% eran varones. La puntuación media en la escala NIHSS al ingreso fue de 6. Treinta pacientes (14%) tuvieron una evolución desfavorable a los 3 meses del ictus y 27 (12,6%) al año. Ciento cincuenta y tres (71,5%) pacientes mostraron una recuperación excelente a los 3 meses del ictus y 161 (75,2%) al año. Los ictus de origen indeterminado fueron los más frecuentes (27,1%), seguidos por los de etiología inhabitual (24,3%), los lacunares (22%), los cardioembólicos (17,3%) y los aterotrombóticos (9,3%). En el grupo de ictus criptogénicos se demostró que el FOP participaría en el mecanismo etiopatogénico del ictus hasta en un 71,1% en los pacientes con una puntuación en la escala RoPE>7. Dentro del grupo de los inhabituales la DAC fue la etiología más frecuente. Entre los cardioembólicos la FA fue la causa más frecuente de infarto cerebral, representando hasta casi el 8% de todos los ictus. De los 17 pacientes con FA, en 12 era previamente conocida, mientras que en 5 fue un diagnóstico de novo, mediante la monitorización continua en la UI (2) y el uso del Holter-ECG de 24 horas (3). Al utilizar la clasificación etiológica del GEECV-SEN los ictus más graves fueron los aterotrombóticos, seguidos por los cardioembólicos y los de origen inhabitual. Sin embargo, al utilizar una clasificación con etiologías concretas (FA, DAC¿) se observó que los IC secundarios a DAC fueron los más graves, seguidos por los de enfermedad de gran vaso aterosclerótico y por la FA. Ningún subtipo etiológico de ictus se asoció a evolución funcional desfavorable a los 3 meses y al año. Sin embargo, al analizar la recuperación excelente a los 3 meses se observó que los ictus de etiología inhabitual se asociaban a una fuerte tendencia en contra de una ERm¿1, demostrándose al evaluar las etiologías concretas, que eran aquellos ictus de origen inhabitual distintos a la disección arterial los que se asociaban de forma significativa a una menor probabilidad de recuperación excelente. En el análisis de los subtipos etiológicos según la clasificación del GEECV-SEN se observó una tendencia a que los IC de etiología inhabitual se asociaban a una menor probabilidad de recuperación excelente al año del IC. Al analizar las etiologías concretas de IC, se objetivó que los IC secundarios a enfermedad de gran vaso aterosclerótica reducían la probabilidad de una ERm¿1 al año del IC de forma significativa. Además se observó una fuerte tendencia a que los IC de causa inhabitual distinta a la DAC también reducían la probabilidad de recuperación excelente al año. Once (5,1%) pacientes presentaron recurrencias de ictus tras un periodo de seguimiento medio de 16,9 meses, siendo los ictus por enfermedad de pequeño vaso los que recurrieron con mayor frecuencia seguidos por los inhabituales distintos a la DAC. Ningún paciente falleció durante el ingreso hospitalario ni a los 3 meses, y 5 (2,3%) fallecieron tras un año de seguimiento (3 con ictus cardioembólico y 2 con ictus de etiología inhabitual). CONCLUSIONES: 1. Los IC criptogénicos son los más frecuentes en pacientes de hasta 50 años, seguidos por los de etiología inhabitual, lacunares, cardioembólicos y aterotrombóticos. Dentro del grupo de IC criptogénico la aplicación de la escala RoPE, considerando el punto de corte >7, permitiría identificar los pacientes en los que el FOP estaría implicado en su patogenia. Por otra parte, hemos demostrado que la FA es más frecuente de lo esperado en pacientes de hasta 50 años con IC, alcanzando el 8% del total, lo que resalta la importancia de desarrollar protocolos que permitan una búsqueda más eficaz de esta arritmia en aquellos pacientes con IC criptogénico o con alta sospecha de cardioembolia para poder aplicar tratamientos preventivos más eficaces y reducir así las implicaciones sociales y laborales que una recurrencia podría tener en estos pacientes. 2. Existe asociación entre la gravedad al ingreso y el subtipo etiológico de IC en pacientes de hasta 50 años. Los IC lacunares son los menos graves, mientras que los de origen aterotrombótico son los que se asocian a mayor gravedad al ingreso, seguidos de los cardioembólicos e inhabituales. En el análisis por etiologías concretas de ictus, se observa que los IC secundarios a DAC, enfermedad de gran vaso aterosclerótica y los relacionados con FA serían más graves que el resto de etiologías. 3. Ningún subtipo etiológico se asocia a la presencia de evolución desfavorable a los 3 meses ni al año en los pacientes de hasta 50 años con IC. Sin embargo, los de etiología inhabitual, especialmente los no relacionados con DAC, se asocian a una menor probabilidad de recuperación excelente (ERm¿1) a los 3 meses y al año. Además los IC por enfermedad de gran vaso aterosclerótica también muestran una menor probabilidad de recuperación excelente al año del IC. La mortalidad en pacientes de hasta 50 años con un IC es muy baja, siendo los IC cardioembólicos y los de etiología inhabitual los únicos subtipos en los que fallecieron pacientes al año de seguimiento. Por último, los IC lacunares fueron los que con mayor frecuencia recurrieron, seguidos de los IC de etiología inhabitual distintos a la DAC. Parece, por tanto, necesario insistir en las medidas de prevención secundaria en los pacientes con IC lacunar y desarrollar nuevos estudios con mayor número de pacientes que permitan profundizar en el análisis del grupo de inhabituales distintos a la DAC para identificar las etiologías que, dentro de este grupo, son las que más recurren y así poder mejorar la prevención secundaria de IC.