Videopericardioscopiaherramienta de estadificación en el carcinoma broncopulmonar

Resumen

1. INTRODUCCIÓN. El carcinoma broncogénico (CB) es una de las diez principales causas de muerte en el mundo y el cáncer más frecuente en ambos sexos, además de ser una de las enfermedades respiratorias que genera mayor mortalidad. Se prevé que esta cifra aumente en los próximos años debido al alto consumo mundial de tabaco. En la actualidad, la cirugía es la única opción con intención curativa. El CB se clasifica según la estadificación TNM, la cual es esencial para predecir el pronóstico y establecer el planteamiento terapéutico más adecuado. La exclusión de metástasis a distancia o la determinación de causas locales de irresecabilidad, son objetivos fundamentales de esta clasificación. Para llevar a cabo la misma, empleamos una batería de pruebas complementarias cada vez más exhaustivas y específicas. Dentro de éstas, nuestro equipo de trabajo ha descrito y desarrollado la videopericardioscopia (VPC) como una herramienta más de estadificación del CB, siendo su principal función describir la posible existencia de infiltración intrapericárdica. De este modo, se pretende intentar ofrecer el tratamiento quirúrgico al mayor número de pacientes y evitar toracotomías innecesarias. 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS. La sospecha de T4 por infiltración de vasos intrapericárdicos se realiza mediante la combinación de diferentes pruebas diagnósticas de imagen. La confirmación en la mayoría de los casos, se realiza mediante una toracotomía exploradora y apertura del saco pericárdico comprobando la infiltración tumoral. Esta intervención quirúrgica, cuando se realiza sin resección pulmonar por irresecabilidad, presenta un postoperatorio complejo por un alto índice complicaciones. Sería conveniente evitarlas en la medida de lo posible, es decir, confirmar la presencia de infiltración neoplásica previa a la realización de una toracotomía empleando otros métodos mínimamente invasivos. La hipótesis de nuestro trabajo está basada en: - La videopericardioscopia, o exploración videotoracoscópica intrapericárdica, es útil como método de estadificación del cáncer pulmón e identificación de los T4 por infiltración vascular intrapericárdica. - La videopericardioscopia es al menos igual de eficaz que la toracotomía exploradora para la identificación de infiltración tumoral a dicho nivel. - Dado que la mejor opción terapéutica hoy día es la cirugía, con esta técnica no se pierde ningún paciente y evitamos agresiones innecesarias (como la toracotomía exploradora). 3. OBJETIVOS. 1. Estudiar la utilidad de la videopericardioscopia como método de estadificación para la detección del T4 por afectación vascular intrapericárdica sospechado en las pruebas de imagen o durante la realización de una videotoracoscopia exploradora. 2. Establecer la morbi-mortalidad y estancia hospitalaria de la videotoracoscopia y compararlos con los de la toracotomía exploradora. 3. Valorar la reducción de toracotomías exploradoras debido a la introducción de la videopericardioscopia. 4. Estudiar la sensibilidad y especificidad de esta prueba diagnóstica y compararla con los resultados de las técnicas convencionales (TAC). 4. MATERIAL Y MÉTIDO. La presente Tesis Doctoral realiza un estudio clínico retrospectivo realizado en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. El período analizado comprende desde Marzo de 1992 hasta Diciembre de 2013, en el cual han sido intervenidos quirúrgicamente a 1.802 pacientes por cáncer de pulmón. A todos los pacientes se les realizó una videotoracoscopia exploradora previa a toda intervención de resección pulmonar para valoración de la resecabilidad y para determinar el estadio TNM más preciso. En aquellos casos, en los que sospechó infiltración intrapericárdica se completó con una videopericardioscopia (120 pacientes) que nos confirmara o descartara la afectación de los vasos intrapericárdicos (T4). De estos pacientes, a los que no se les pudo someter a una videopericardioscopia por problemas técnicos como por adherencias firmes se les realizó una toracotomía exploradora de estadificación. 5. RESULTADOS. Tras la valoración por VPC (n=120), a 74 pacientes se les realizó una resección pulmonar como tratamiento del CB, mientras que los 46 restantes no se pudo completar la resección pulmonar. De éstos 46, en 36 pacientes se confirmó la invasión intrapericárdica mediante VPC y a 7, se tuvo que realizar para confirmarlo, una toracotomía exploradora (3 por adherencias firmes y 4 por dudas de invasión tumoral intrapericárdica). Tres pacientes fueron inoperables por falta de tolerancia tras clampado de arteria pulmonar, aunque estaban libres en la VPC. No existen falsos positivos, ya que los pacientes a los que se les sometieron a VPC y se objetivó infiltración de los vasos no se les realizó resección pulmonar. Por tanto, la VPC presenta una sensibilidad del 83,72%, una especificidad del 100%, un VPP del 100% y un VPN del 91,67%. 6. DISCUSIÓN. Una correcta estadificación TNM en el carcinoma de pulmón es esencial para determinar una correcta actitud terapéutica y establecer el pronóstico individual de cada paciente. La estadificación clínica que se obtiene a partir de pruebas de imagen y otras pruebas invasivas, pueden infraestadificar o supraestadificar un estadio. En nuestro estudio, la VPC presenta unos valores de especificidad y valor predictivo positivo del 100%. La sensibilidad y el valor predictivo negativo también presentan valores elevados, próximos al 100%. De esta forma podemos concluir que la VPC es una buena técnica de estadificación para la valoración de la infiltración pericárdica, muy superior en cuanto a resultados con respecto a las técnicas de imagen. Igualmente, se trata de una exploración mínimamente invasiva, segura, que no aumenta significativamente el tiempo quirúrgico y que aporta muchos beneficios ya que en casos de irresecabilidad, evita la realización de una toracotomía exploratoria que implica una incisión quirúrgica mayor, una recuperación más lenta y una instauración de tratamiento oncológico más tardío. 7. CONCLUSIONES. 1. La videotoracoscopia exploradora permite establecer un estadio intraoperatorio TNM preciso, debiendo considerarse su realización como primer paso ante una intervención quirúrgica por carcinoma broncogénico. La realización de la VTE no añade morbilidad ni mortalidad al procedimiento en sí misma. 2. La videotoracoscopia exploradora, asociada o no a una videopericardioscopia, es una técnica de gran utilidad para ayudar a decidir la vía de abordaje (cirugía videoasistida, toracotomía lateral o postero-lateral) así como el tipo de resección pulmonar a realizar. 3. La videopericardioscopia es una exploración que puede emplearse como herramienta de estadificación en el carcinoma broncogénico para la valoración de la afectación vascular intrapericárdica, presentando unos valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo muy superiores a los obtenidos por técnicas de imagen como la tomografía axial computarizada. 4. La VPC disminuye el índice de toracotomías exploradoras, la estancia hospitalaria debido a una recuperación más temprana y favorece una valoración oncológica precoz en pacientes irresecables. 5. La videopericardioscopia es una técnica precisa que nos permite diagnosticar la infiltración de los vasos intrapericárdicos y valorar la necesidad de una sutura intrapericárdica. Además de ser una técnica segura por no aumentar la morbilidad ni la mortalidad de estos pacientes.