Fracturas de cadera: Epidemiología, mortalidad y efectos de la demora quirúrgica

Resumen

Int r o d u c c ión : La osteoporosis es un trastorno caracterizado por una baja masa ósea y una alteración de la microarquitectura ósea, que conlleva un aumento del riesgo de fracturas de baja energía. Éstas suponen una carga cada vez mayor para los sistemas sanitarios, en todo el mundo. Las fracturas de cadera son las fracturas osteoporóticas que más mortalidad, dependencia y gastos generan. Varios estudios han mostrado un aumento de la incidencia de fracturas de cadera, pero no está claro si ésta se debe a un envejecimiento de la población, o si hay cambios en la incidencia ajustada por edades. El tratamiento de la fractura de cadera suele ser quirúrgico, seguido por un periodo de hospitalización y de rehabilitación. Sin embargo, a menudo concurren comorbilidades que complican el manejo médico y anestésico de estos pacientes, dando lugar a retrasos en el tratamiento quirúrgico. En vista del número creciente de ancianos frágiles con fracturas de cadera, es cada vez más difícil para los sistemas sanitarios atender las necesidades de estos pacientes, y a menudo se retrasa el tratamiento por cuestiones administrativas. No hay acuerdo acerca de los efectos de la demora quirúrgica: mientras parece aumentar la estancia hospitalaria, se debate sobre si influye sobre la mortalidad o la tasa de complicaciones, y qué pacientes son los que más se beneficiarían de un tratamiento precoz. Las tasas de mortalidad son elevadas los primeros meses tras una fractura de cadera. No obstante, hay que tener en cuenta que la mayoría de estos pacientes ya eran mayores y frágiles antes que fracturarse la cadera, por lo que podría esperarse una elevada mortalidad ya sólo por su situación basal. No está claro cuánto dura el exceso de mortalidad y su magnitud. Hip ó t e s i s y o b j e t i v o s d e l e s t u d i o : (1) El aumento de la incidencia de fracturas de cadera se debe al envejecimiento poblacional, y no ha variado la incidencia poblacional ajustada. Esto nos permitiría hacer estimaciones de tendencias futuras. (2) La demora quirúrgica tiene un efecto negativo sobre la mortalidad, la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria. (3) El efecto deletéreo de la fractura de cadera permanece a lo largo del tiempo, con una mortalidad mayor de la esperable para esa edad y sexo, incluso a largo plazo. Mat e r i a l y m é t o d o : Estudio observacional de cohorte de incepción prospectivo, de un solo centro, incluyendo a todos los pacientes de 50 o más años tratados por una fractura de cadera en nuestro centro a lo largo del año 2004. Todos los pacientes fueron incluidos dentro de las primeras 48 horas tras el ingreso. Se recogieron datos mediante entrevista directa y consulta de la historia clínica, y se siguió la evolución clínica de los pacientes hasta el alta hospitalaria. Se comparó los datos con los recogidos en un estudio similar realizado en nuestro centro en el año 1992, para observar tendencias en la incidencia y las características de los pacientes. Se evaluó la mortalidad durante u seguimiento de 5 años usando el Índice Nacional de Defunciones (INDEF). Se confirmó la supervivencia consultando la fecha del último contacto con la administración sanitaria. Se logró un seguimiento completo de aproximadamente el 85% de los casos. Obtuvimos los datos relativos a la población de referencia de la Comunidad de Madrid / Área V de la Comunidad de Madrid a través del Instituto Nacional de Estadística y del Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid. El Comité de Ética e Investigación Clínica aprobó la realización de este estudio (PI-307), y los pacientes dieron su consentimiento informado a ser entrevistados. Análisis estadístico: Calculamos la incidencia ajustada por quinquenios para ambos sexos y se compararon con la incidencia de 1992 mediante la razón de tasas estandarizadas. Hicimos un análisis multivariante del efecto de la demora quirúrgica sobre el número de complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad mediante regresión logística ordinal, regresión logística lineal y regresión de Cox, respectivamente. Se calcularon las tasas de supervivencia para los 5 años de seguimiento según el método actuarial. Estimamos el exceso de mortalidad respecto a la esperable respecto a la población de la misma edad y sexo mediante estandarización indirecta con las razones de mortalidad estandarizadas (RME). Res u l t a dos: 556 pacientes con 563 fracturas de cadera cumplieron los criterios de inclusión y fueron tratados en nuestro hospital en el año 2004. La mediana de edad fue 84,1 años (rango intercuartílico 78,5 ¿ 89,2 años). La razón mujeres : hombres fue 4:1. El 27% procedía de residencias de ancianos. El 71% tenía un riesgo anestésico ASA III o IV. El 25% tenía un Índice de Barthel menor de 60. Y casi el 90% fueron autónomos para desplazarse, con o sin ayudas para la marcha. Sólo la mitad no tenía deterioro cognitivo al ingreso (SMSPQ 0 ¿ 2 errores). Se intervino al 90% de casos. La demora quirúrgica media fue 5,5 días (DS 4,1 días), y la estancia media 17,3 (DS 15,1) días. La mitad de las cirugías demoradas fueron retrasadas por motivos clínicos, y el 60% de los pacientes esperó 4 días o más para ser intervenido. El 7,7% de los pacientes falleció durante el ingreso, y el 9%, 20%, 31% y 67% a los 30 días, 3 meses, 1 año y 5 años, respectivamente. El número de casos de fractura de cadera tratadas aumentó un 81% desde el año 1992, y aunque se había acortado la estancia media caso 6 días, hubo un 32% más de estancias hospitalarias debido a fractura de cadera. La incidencia ajustada, sin embargo, no fue significativamente diferente. Si la incidencia fuera a permanecer constante, se duplicaría casi el número de fracturas de cadera antes de 2030, y el grupo de mayor incremento sería el de los mayores de 85 años. La demora quirúrgica fue predictiva de una mayor estancia hospitalaria (1,04 días por cada día de demora) tras ajustar por covariables, y que también guardó relación con el número de complicaciones médicas (OR 1,11; IC 95%: 1,06 ¿ 1,16). No hallamos asociación significativa entre la demora quirúrgica y la mortalidad, para ningún umbral de demora o de seguimiento, tras ajustar por edad, comorbilidades, y situación funcional y mental basal. Al hacer un análisis de subgrupo de pacientes no institucionalizados, hallamos una asociación significativa entre ser capaz de caminar en el momento del alta (aunque fuera con ayuda de otros) y la mortalidad (HR 2.04; 95% CI: 1.53 ¿ 2.71). La mortalidad observada fue significativamente mayor que la esperable durante los 5 años de seguimiento, salvo para los pacientes mayores de 85 años de edad, en los que dejó de ser significativa entre 12 y 24 meses tras la fractura. La RME disminuyó exponencialmente en los primeros 2 años tras la fractura, tras lo cual tendió a ser paralela a la mortalidad esperable, aunque mayor que ésta. Con c l u s i o n e s : El mayor número de fracturas de cadera observado se debe al envejecimiento poblacional más que a un aumento de la incidencia ajustada. Según las proyecciones poblacionales, se espera que se duplique el número de fracturas de cadera para el año 2030, sobre todo en los mayores de 85 años. La presión asistencial generada por fracturas de cadera aumentó a pesar de acortar la estancia media, y la demora quirúrgica era prolongada. La demora quirúrgica se asoció con una mayor estancia hospitalaria y un mayor número de complicaciones. Tras ajustar por covariables, no pudimos hallar ningún efecto significativo de la demora sobre la mortalidad. Las razones de mortalidad estandarizadas permanecieron significativamente elevadas durante los 5 años de seguimiento, salvo en los pacientes de 85 o más años de edad. Pal a b r a s c l a v e: Fractura de cadera; Osteoporosis; Demora quirúrgica; Mortalidad. Niv e l d e e v i d e nci a : Pronóstico nivel I