Comportamiento y evolución del cáncer de próstata con factores anatomopatológicos de alto riesgo, tratados quirúrgicamente

Résumé

ANTECEDENTES DE LA CUESTIÓN Y OBJETIVOS PROPUESTOS El cáncer de próstata es el tumor maligno de mayor prevalencia en países industrializados, siendo la tercera causa de muerte por cáncer en el hombre en la Unión Europea . Considerado clásicamente como un tumor con una historia natural prolongada, sin embargo, sus variantes de alto y muy alto riesgo han demostrado un comportamiento muy variable , con un pronóstico poco uniforme que precisa, por regla general, un tratamiento multimodal para alcanzar un control oncológico adecuado Ante esta situación, son múltiples los trabajos que analizan los diversos factores preoperatorios (PSA, tacto rectal, edad, grado de Gleason en biopsia prostática, afectación tumoral uni/bilateral, porcentaje de cilindros afectados, etc.) o postoperatorios (márgenes quirúrgicos positivos, grado de Gleason final, estadio patológico, volumen tumoral, etc.) que podrían influir en ese comportamiento tan variable y que nos ayuden a orientar el mejor tratamiento para cada caso . Algunos de estos estudios concluyen que la presencia de márgenes quirúrgicos positivos es un factor predictor independiente para la aparición de la recidiva bioquímica del tumor, pero sin repercusión en la mortalidad cáncer específica . En el presente trabajo analizamos los diferentes factores de riesgo preoperatorios y postoperatorios que podrían influir en la recidiva bioquímica (RB) de los tumores prostáticos de alto y muy alto riesgo tratados quirúrgicamente. DESARROLLO DEL TRABAJO Y METODOLOGÍA Analizamos de manera retrospectiva las historias clínicas de los pacientes intervenidos de cáncer de próstata (657 pacientes intervenidos quirúrgicamente (127 PR, 530 PRL) en el periodo 1997-2013, que presentaron algún factor anatomopatológico de alto riesgo (pT3> y/o Gleason >=8). según las Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología del año 2014 (PSA > 20, estadio T3a o mayor, grado de Gleason 8-10 o pN1). Se excluyeron aquellos pacientes que habían recibido cualquier tipo de tratamiento neoadyuvante y aquellos que no han completado un seguimiento mínimo de 24 meses . Recogemos los siguientes datos preoperatorios: edad, tacto rectal sospechoso (consistencia indurada, nódulo sospechoso), PSA preoperatorio, grado de Gleason de la biopsia, porcentaje de cilindros positivos en la biopsia, lateralidad del tumor y probabilidad de tumor organoconfinado o afectación ganglionar según el nomograma de Partin modificado . Los datos postquirúrgicos son el estadio patológico (TNM, UICC 2002), grado de Gleason de la pieza de prostatectomía radical, afectación ganglionar y número de ganglios positivos, infiltración perineural, volumen prostático, porcentaje de afectación Tumoral, márgenes positivos (presencia de células tumorales en contacto con la tinta china), RB (PSA > 0,20 ng/mL) y tiempo hasta su aparición desde la PRL. La recidiva bioquímica del PSA puede considerarse el primer indicio de un control oncológico incompleto, aunque no tiene por qué tener una repercusión en la mortalidad cáncer específica del paciente, como reflejan gran cantidad de trabajos de la literatura . De la misma manera, existen varias cifras para definir la RB. Nosotros adoptamos un valor de PSA 0,2 ng/mL tras el tratamiento quirúrgico y tras un PSA postoperatorio < 0,01 ng/mL (16). El seguimiento del paciente se realiza cada 3 meses durante el primer año, con determinación de PSA en cada una de las consultas, pasando a la revisión cada 6 meses hasta el quinto año y anual, a partir de entonces, en caso de no existir progresión bioquímica. Los datos se procesaron informáticamente mediante una base de datos en formato Microsoft Excel, que más tarde fue importada para su tratamiento estadístico en el programa SPSS versión 11.5. Para la descripción de variables cuantitativas continuas se utilizó la media junto con la desviación estándar. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en porcentaje Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas ente grupos independientes se realizó principalmente mediante pruebas paramétricas, utilizando la t de Student, cuando se comparaban dos grupos, o el ANOVA cuando el análisis implicaba tres o más grupos. Cuando por estratificación o selección de submuestras se trabajó con tamaños muestrales menores de 30 individuos, la significación estadística en este tipo de análisis se obtuvo mediante pruebas no paramétricas, Kruskal-Wallis o U de Mann-Whitney El análisis de frecuencias entre variables cualitativas, se realizó mediante la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario (si N<20, o si algún valor en la tabla de valores esperados era menor de 5). Cuando se utilizó la χ2 se aplicó en todos los casos la corrección de Yates. El estudio multivariante se realizó mediante un modelo de Regresión Logística por pasos (forward stepwise). La bondad de ajuste se evaluó mediante el área bajo la curva ROC y su intervalo de confianza al 95%. APORTACIONES DE CARÁCTER GENÉRICO O EXPERIMENTAL En el momento actual el cáncer de próstata de alto y muy alto riesgo supone en torno al 15-20 % de los casos que se diagnostican. Se trata de un tipo de tumor con un comportamiento variable y más agresivo de lo habitual. Por este motivo, creemos que se hace más necesario analizar los posibles factores que pueden influir en el mal control oncológico del mismo y nos orienten hacia el tratamiento y seguimiento más adecuados. Los pacientes con un cáncer de próstata de alto o muy alto riesgo (estadio T3a o mayor, Gleason 8-10 o PSA > 20 ng/mL, pN1) tienen un comportamiento oncológico muy variable, pero por lo general presentan un mayor riesgo de progresión bioquímica. En un intento de poder identificar aquellos pacientes con peor pronóstico, llegamos a la conclusión de que los factores preoperatorios (PSA, grado de Gleason en biopsia, tacto rectal, número de cilindros afectados) tienen poca capacidad para orientarnos sobre la incidencia de RB y la Supervivencia Cáncer Específica (SCE). Sin embargo, si hay una clara correlación entre RB y los factores postquirúrgicos, concretamente la presencia de márgenes quirúrgicos positivos o el grado de Gleason (principalmente el primer componente y de mayor manera en la pieza quirúrgica) y, en menor medida, el estadio patológico. La presencia de estos factores debe hacer sospechar el mayor riesgo de recidiva bioquímica y por lo tanto se puede personalizar el seguimiento en estos casos, así como mejorar el pronóstico en cuanto a SCE y eventos de progresión oncológica. Por ello, analizamos el tiempo de supervivencia libre de enfermedad y la mortalidad cáncer específica (por estadio, por grado de Gleason, por margen positivo o negativo, por linfadenectomía o no LFD, por ganglios positivos o negativos), con la intención de establecer aquellos factores que mayor influencia y repercusión tienen en ambas. A su vez, uno de los objetivos del trabajo consiste en caracterizar la relevancia de la recidiva bioquímica en la mortalidad cáncer específica de estos pacientes, y a su vez analizar la MCS del grupo de pacientes con peor pronóstico dentro del cáncer de próstata.