Abordaje mínimamente invasivo en el carcinoma de endometriolaparoscopia convencional frente a laparoscopia robótica

Resumen

Introducción: El cáncer de endometrio (CE) es la neoplasia del tracto genital femenino más común en los países desarrollados y la tendencia en los próximos años es que las cifras, tanto de casos nuevos como de mortalidad, sigan aumentando. (1, 2). El tratamiento básico inicial es quirúrgico, siendo la piedra angular de éste la histerectomía total extrafascial. Además, debe realizarse linfadenectomía pélvica y paraórtica, según recomendación de la FIGO en los tumores de tipo no endometrioide, y en los endometrioides de riesgo intermedio y alto riesgo (3), lo que supone la indicación de una cirugía de gran agresividad en pacientes a menudo de edad avanzada, con gran número de enfermedades concomitante, y con altas tasas de obesidad. Esto supone un mayor riesgo quirúrgico para la paciente, y a menudo cirugías se tornan un verdadero reto para el cirujano. Tradicionalmente, la cirugía del cáncer de endometrio ha sido la laparotomía, pero la laparoscopia ha demostrado ser una vía factible desde el punto de vista técnico, y segura desde el punto de vista oncológico, y con la que es posible disminuir drásticamente la morbimortalidad de estas pacientes por el tratamiento quirúrgico, permitiendo así un tratamiento adyuvante más precoz y en mejores condiciones físicas, en aquellas señoras en las que la cirugía no haya sido suficiente (4,5, 6) Como aspectos negativos, la laparoscopia precisa de un grado de entrenamiento y destreza quirúrgica muy avanzados, incomodidades ergonómicas, y un mayor tiempo operatorio con respecto a la laparotomía (8). La cirugía robótica, permite una visión en 3D, con desaparición del temblor, movimientos intuitivos, y una curva de aprendizaje mucho más corta, entre otras ventajas. (9,10). Justificación: Este estudio partió del interés que despierta en nuestros servicios de ginecología oncológica de cuáles son los resultados reales del tratamiento laparoscópico del cáncer de endometrio, y de sí realmente en nuestra práctica el uso de la tecnología robótica cuando se trata de una cirugía de alta complejidad y aplicada a pacientes con frecuencia de edad avanzada y de riesgo quirúrgico elevado suponen un beneficio cuantificable en térmicos de seguridad oncológica y minimización del riesgo quirúrgico, valorando las complicaciones peri y postoperatoria, y si tiene alguna traducción en términos de supervivencia. Por otra parte, un hecho indudable es el beneficio para el cirujano, y resulta atractivo calcular cuánto encarece, o si por el contrario se amortiza, el coste de la cirugía laparoscópica asistida por robot en el tratamiento del cáncer de endometrio. Objetivo principal: - Comparar, en nuestro medio, los resultados quirúrgicos perioperatorios de dos modalidades de tratamiento mínimamente invasivo: la cirugía con teleasistencia robótica y la laparoscópica convencional, en el tratamiento del cáncer de endometrio. Objetivos secundarios: - Estudiar la supervivencia global y libre de enfermedad en nuestra población, determinar si afecta a la supervivencia el uso de una u otra vía quirúrgica. - Analizar si otros factores pueden afectar, independientemente de la vía quirúrgica seleccionada, a la supervivencia global o a la aparición de recaída. - Estudio de costes del tratamiento quirúrgico laparoscópico asistido por robot en las pacientes operadas de cáncer de endometrio en nuestro medio. Material y métodos: Estudiamos 253 pacientes con CE de riesgo intermedio y alto riesgo operadas entre 2.008 y 2.014 en los hospitales San Carlos (Madrid) y Virgen del Rocío (Sevilla). Se realizaron 137 cirugías con teleasistencia robótica y 116 mediante laparoscopia convencional. Todas las pacientes fueron operadas con el mismo sistema robótico (Da Vinci, IntuitiveSurgical®) o videolaparoscopio de similares características y por los mismos cirujanos. Se realizó histerectomía y doble anexectomía en todas las pacientes, y linfadenectomía en los casos que indica la SEGO. El tiempo operatorio será medido desde que la paciente fue anestesiada hasta el final de la intervención. La supervivencia se estudiará de los datos obtenidos en las consultas de seguimiento estipuladas en la oncoguía de la SEGO. Teniendo seguimiento mínimo de seis meses, en los casos operados en 2.014. El análisis de costos se calcularán con los datos facilitados con la Unidad de gestión del Hospital Clínico San Carlos. Se creó una base de datos Microsoft Access en las que se compilaron todas las variables necesarias para el estudio, realizada la unificación de las bases de datos de cada centro, se realizó su procesamiento estadístico mediante el paquete estadístico SPSS19.0. Se consideró significación estadística cuando el valor de p fue menor de 0,05 Se definieron los dos grupos del estudio para la identificación de cada vía: grupo de LAPAROSCOPIA CONVENCIONAL y el grupo DE LAPAROSCOPIA ROBÓTICA. La descripción de las variables a estudiar se realizó mediante la desviación típica en las variables continuas y mediante proporciones en las categóricas. - Se analizó el comportamiento de las variables cuantitativas por cada una de las variables independientes categorizadas mediante el test de la t de Student (en comparaciones de una variable con dos categorías) y/o el análisis de la variancia ANOVA (en caso de tres o más categorías). En caso de distribución no paramétrica se usó el test de la U de Mann Whitney o de Kurskal Wallis según las categorías de la variable de contraste. La comparación de pares entre grupos se realizó mediante la prueba de Bonferoni. Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con el test de ¿2 o prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de 5. -Para el estudio de la supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad se utilizó el modelo de regresión de Cox para evaluar si abordaje quirúrgico se asoció con la supervivencia. Una regresión logística se realizó para identificar las variables independientes asociadas. Se realizó además un análisis multivariante mediante el mismo método, ajustado por edad, IMC, vía quirúrgica, tipo histológico del tumor y estadio FIGO para comprobar si alguna tenía asociación independiente la aparición de muerte o de recidiva. - Se realizó un análisis de costo-beneficio utilizando datos económicos proporcionados por la Unidad de Costos del hospital de San Carlos. Analizamos costo relativo al abordaje quirúrgico, que incluye el costo de los recursos técnicos por intervención (del sistema Da Vinci Surgical, torre de laparoscopia), recursos humanos, instrumentos quirúrgicos utilizados, costos de la sala de operaciones por minuto y el costo de las complicaciones y conversiones a laparotomía. Se analizó el coste en euros del proceso quirúrgico (coste por horas de quirófano, personal, material usado, tecnología, etc.) y de hospitalización (coste por día de estancia, complicaciones, ingreso en UCI, transfusiones, reingresos, etc.) y el coste global. Resultados: Se realizó un análisis estadístico de homogeneidad, para ello se analizaron las características clínicas, tumorales o el tipo de procedimiento indicado en la población de cada vía quirúrgica, no obteniéndose diferencias significativas entre ambos grupos que pudieran afectar a los resultados operatorios. En las variables quirúrgicas : Se encontraron diferencias significativas favorables a la cirugía robótica en menor pérdida hemática, tanto en el sangrado estimado (113.9ml, frente 166.9ml, p<0.001) y de la caída de hemoglobina, (-1.8 frente -1.9, p < 0.05), menor estancia hospitalaria, (2.8 días frente a 3.3 días, p= 0.043) , con una diferencia entre ambas mayor cuando se realizó linfadenectomía (3 días frente a 4 días, p < 0.01). No se encontraron diferencias en los tiempos quirúrgicos (130.6 min en cirugía robótica , y 164.8 min en laparoscópica, p = 0.6). Las complicaciones intra y postoperatorias fueron similares en ambos grupos ( 34% y 37%, p = 0.685), se precisó menor conversión a laparotomía, pero sin significación estadística ( 6 en el grupo de robótica y 9 en el de laparoscopia, p = 0.25), en ambas vías se precisó transfusión para 3 pacientes, no hubo tampoco diferencias importantes en el número de reingresos (13casos en cirugía robótica y 11 en laparoscópica, p = 0.9; precisando una media de días en estancia de 3.5 y 7 días, respectivamente, p = 0.08). En cuanto a la obtención de ganglios, en linfadenectomía pélvica se obtuvieron una media de 15.2 ganglios, en el total de las realizadas, y de 18 en las cirugías óptimas en el grupo de robótica, similares a la laparoscópica con 14.6 ganglios de media en el total de procedimientos, y 17.3 en las óptimas, p = 0.8 en ambos casos). En la linfadenectomía paraórtica las diferencias también fueron escasas, con 10.1 de media y 12.7 ganglios en las linfadenectomías óptimas, en cirugía robótica, y de 10, 8 y 13.9 en la laparoscopia, p = 0.8 y de 0. 3 en las completas. Ambos grupos recibieron tratamiento adyuvante similar ( p = 0.9 en la comparación de quimioterapia, y de 0.8 en la comparación de radioterapia). En el análisis multivariante, sólo el tipo histológico y el estadío de la enfermedad, según la clasificación de la FIGO demostraron ser variables con asociación independiente para la supervivencia global y libre de enfermedad). La supervivencia global fue similar, (HR:1,25; IC95%:0,21-7,47), p=0,808, con una SG media el grupo de robótica de 105,360 meses (IC 95% 102,411 -108,308) y de 86,053 (IC 95% 83,359-88,747), en la laparoscopia convencional. El coste de la cirugía fue significativamente mayor en el grupo de robótica (p < 0.01), derivado de gastos superiores en procedimiento quirúrgico, muy superiores al menor gasto de hospitalización que supone esta vía (p= 0.1). En conclusión: La cirugía robótica ofrece indudables ventajas para el cirujano y beneficios parapara las pacientes, con una menor pérdida hemática, disminución del tiempo operatorio en los procedimientos más complejos, sin hallarse grandes diferencias con respecto a la laparoscopia convencional en manos expertas. Probablemente, los beneficios podrían ser mayores para una población seleccionada, como casos de obesidad, gran comorbilidad o edad avanzada, pero en nuestro estudio no se ha demostrado diferencias en las complicaciones totales, ni en la supervivencia. En el análisis multivariante, se constata que los principales factores que determinarán la supervivencia y la recidiva son el tipo histológico del tumor y el estadío de la enfermedad. Del análisis de los gastos inherentes a cada técnica laparoscópica, podemos concluir que el coste de del procedimiento quirúrgico con asistencia robótica fue significativamente mayor, con un soporte técnico, presupuesto para su mantenimiento, e instrumental propio de precio mucho más elevados. Si evaluamos el coste adicional al acto quirúrgico en sí, la cirugía laparoscópica supuso un costo significativamente mayor por el perjuicio en términos económicos que derivado de las complicaciones y la prolongación de la estancia hospitalaria. En términos globales, pese al ahorro mencionado es significativamente más cara que la cirugía laparoscópica convencional. Conclusiones: La cirugía con teleasistencia robótica, comparada con la laparoscopia convencional, en el tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma de endometrio: - Es tan segura desde el punto de vista quirúrgico como la laparoscopia convencional, y con resultados oncológicos equiparables. - Los tiempos quirúrgicos se reducen, aunque sin significación estadística, siendo mayor la diferencia a medida que aumenta la complejidad del procedimiento. - Supone una disminución del el sangrado durante la cirugía, sin embargo, esta diferencia no se traduce en una menor necesidad de transfusiones. - No supone una disminución significativa de conversiones a la vía laparotómica. En ambas vías, los motivos principales de conversión a laparotomía son adherencias pélvicas, obesidad, y lesiones vasculares graves. - Disminuye significativamente la estancia hospitalaria. La diferencia entre ambas vías se hace mayor a medida que aumenta la complejidad de la cirugía (realización de linfadenectomía). - Las complicaciones totales, tanto intra y como postoperatorias son similares para ambas vías; en cuanto a la gravedad de estas, tampoco se encuentran diferencias. Sin embargo, la estancia en caso de reingreso es menor en la cirugía robótica. - La supervivencia global o la aparición de recidiva no está condicionada por la vía quirúrgica, la edad, el IMC, o la radioterapia adyuvante, pero sí depende del tipo histológico o del estadío de la enfermedad. - El coste de la cirugía robótica es muy superior al de la laparoscopia, siendo significativamente menor el de la estancia hospitalaria, aunque sin que este ahorro amortice los gastos totales por procedimiento. Referencias bibliográficas: 1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancerstatistics, 2013. CA Cancer J Clin. 2013;63:11¿30. 2. Smits A, Lopes A, Das N, Bekkers R, Galaal K. 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