Mujer de 65 años con artritis reumatoide de larga evolución, síndrome constitucional, fiebre y púrpura cutánea

Laburpena

Caso clínico PMB es una mujer de 65 años de edad diagnosticada de artritis reumatoide de 16 años de evolución, erosiva, nodular y seropositiva. El curso de su enfermedad fue progresivo, a pesar de los tratamientos utilizados. En la revisión, 4 meses antes de su ingreso, no había sinovitis y presentaba un hemograma normal, VSG 21 mm, proteína C reactiva (PCR) 0 y factor reumatoide 887 UI/ml. En el último mes refiere astenia, pérdida de 5 kilos de peso y púrpura en las piernas. En las últimas 2 semanas han aparecido úlceras cutáneas en los tobillos y parestesias en ambos pies, por lo que ha acudido a su consulta de atención primaria. Ingresa por presentar fiebre de 24 horas de evolución, disnea de moderados esfuerzos y dolor retroesternal que aumenta con la inspiración y el decúbito. La paciente está consciente, orientada y bien hidratada. La temperatura es de 38,5 °C, la tensión arterial 156/84 y el pulso rítmico a 96 lpm. El examen de la cabeza y el cuello es normal. No presenta taquipnea en reposo y la auscultación pulmonar es normal. La auscultación cardíaca revela un roce leve. El examen abdominal es normal. Presenta nódulos reumatoides en ambos codos y una púrpura palpable en ambas piernas, con 2 úlceras maleolares en el tobillo derecho y una en el izquierdo, ovaladas y de 2x4 cm. Los dedos de los pies están azulados y fríos, uno de ellos con necrosis distal, pero los pulsos son normales y no hay edema. Algunos dedos presentan infartos periungueales. El examen neurológico revela disestesia e hipoestesia en ambos pies. La paciente no presenta sinovitis y sólo la flexión forzada de ambas rodillas desencadena dolor, aunque hay desviación cubital en metacarpofalángicas, pulgares en Z, anquilosis de ambas muñecas y pies planos triangulares. En el estudio realizado ambulatoriamente presenta VSG 96 mm, PCR 5 mg/dl, anemia normocítica y normocrómica, bioquímica y orina normales, hipocomplementemia, anticuerpos antinucleares (ANA) 1:80 con patrón homogéneo y factor reumatoide 2568 UI/ml.