Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para mejorar la seguridad en la movilización cama-sillón en la unidad de cuidados intensivos

  1. Agustín Vázquez Valencia
  2. Andrés Santiago Sáez
  3. Bernardo Perea Pérez
  4. Elena Labajo González
  5. María Elena Albarrán Juan
Revista:
RECIEN: Revista Científica de Enfermería (España)

ISSN: 1989-6409

Año de publicación: 2017

Número: 14

Tipo: Artículo

DOI: 10.14198/RECIEN.2017.14.04 DIALNET GOOGLE SCHOLAR lock_openDialnet editor

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Resumen

The objective of the study is to analyze, through the FMAE (Failure Mode and Effect Analysis) tool, bed-chair mobilization of intubated critical patients in the Intensive Care Unit. In this way, brainstorming was carried out within the service to determine the potential errors which were most frequent in the process. After this, the FMAE method was applied, including its stages, prioritizing the risk according to the RPN index (Risk Prioritization Number), and selecting improvement actions in which they have an RPN of more than 300. As a result, we have obtained 88 failure modes, of which 40 surpassed an RPN of 300. After our result, 69 improvement actions have been proposed in those failure modes with RPN scores above 300. The conclusion of the study is that AMFE allows us to anticipate the possible failures of the process in order to propose actions of improvement in those that exceed an RPN of 300.

Referencias bibliográficas

  • Institute of Medicine. “To Err is Human: Building a Safer Health System”. Noviembre 1.999.
  • Ministerio de Sanidad y Consumo. “Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización (ENEAS)”. Febrero del 2.005.
  • Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. “Incidentes y eventos adverso en medicina intensiva. SYREC”. 2.007.
  • Derosier J. et al. “Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System”. Journal on Quality Improvement. 2002; 28 : 5.
  • Aranaz Andrés J.M. et al . “Gestión Sanitaria: Calidad y Seguridad de los pacientes”. Fundación MAPFRE. 2008.
  • De la Riva P. et al. “Análisis de modos de fallo y sus efectos aplicado al procedimiento de quimioterapia intratecal”. Carta al editor. Neurología. 2015; 30(1):62-69.
  • Manzano Manzano F y Corral Rubio C. “Ulceras por presión en la unidades de cuidados intensivos: ¿inevitables o prevenibles?”. Medicina Intensiva 2009; 33(6): 267-268.
  • Tzuc Guardia A et al. “Nivel de riesgo y aparición de úlceras por presión en pacientes en estado crítico”. Enfermería Universitaria. 2015;12(4):204-211.
  • Wilches Luna E et al. “Implementación de un programa de movilización temprana en pacientes críticos”. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2015;15(4): 287-292.
  • Martí Romeu J.D. “Debilidad muscular adquirida en la unidad de cuidados intensivos. ¿un problema con una única solución?
  • Salvadores Fuentes P. et al . “Enfermería en cuidados críticos”. Editorial Universitaria Ramón Areces. 2.011. p 107.
  • Ruiz López P, et al. “El análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una Herramienta muy útil para la seguridad del paciente”. JANO 27 de junio-3 de julio de 2008. Nº 1702.
  • Rajaram Govindajan et al. “El análisis modal de fallos y efectos (AMFE) ayuda a aumentar la seguridad en radioterapia”. Revista Calidad Asistencial. 2007; 22(6): 299-309.
  • Cañada Dorado A et al. “Proyecto de mejora del Proceso de Atención Continuada domiciliaria en Atención Primaria: rediseño y AMFE”. Revista de Calidad Asistencial. 2010; 25(6):365-371.
  • Ángela Alonso-Ovies*. Et al . “Utilidad del análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad de los pacientes, en el proceso de incorporación de nuevo personal de enfermería un servicio de medicina intensiva”. MedClin (Barc). 2010;135(Supl 1):45-53.
Fuente de los datos: Dialnet