Impacto económico y seguridad de la implantación de un programa de alta precoz tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva

Resumen

ANTECEDENTES DE LA CUESTIÓN Y OBJETIVOS PROPUESTOS No existen estudios comparando la cirugía mayor del cáncer vulvar con estancia hospitalaria de larga duración con la cirugía de corta estancia, pero aquellos que se han realizado en otros campos de la medicina demuestran que el alta precoz en un plazo de 72 horas es una modalidad asistencial segura y coste-eficiente cuando se siguen los protocolos clínicos y los principios organizativos adecuados. En este estudio se pretende analizar el impacto económico de la implantación de un programa de alta precoz tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva, y establecer la seguridad del procedimiento. Se postula que puede ser posible la disminución máxima de la estancia hospitalaria, desplazando el consumo hacia las consultas externas o la atención primaria sin aumentar el riesgo de complicaciones ni afectar a la supervivencia. Los objetivos son: 1-Analizar el impacto económico y seguridad de la implantación de un programa de alta precoz tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva. 2-Estudiar factores clinicopatológicos con posible impacto sobre la supervivencia del cáncer epidermoide de vulva, correlacionándolos con aquellos contemplados en la estadificación FIGO 2009. DESARROLLO DEL TRABAJO Y METODOLOGÍA Se realiza un estudio observacional, multicéntrico, longitudinal, retrospectivo y prospectivo, sobre la población sometida a tratamiento quirúrgico con el diagnóstico de cáncer vulvar desde 1996 a 2011 en tres hospitales terciarios de la comunidad de Madrid y uno de Boston con distintos enfoques del postoperatorio. En dos de ellos se aplica un programa de de alta precoz con drenajes in situ. En el tercer hospital se aplica un enfoque clásico tras la cirugía, permaneciendo el paciente ingresado hasta la retirada de los drenajes inguinales; se analizan las funciones de supervivencia con descripción de los factores pronósticos para este tumor y las complicaciones, incluyendo reingresos, estimando los costes por GRD que podrían evitarse al disminuir la duración de la estancia hospitalaria total. El análisis ha sido realizado con el paquete estadístico R (R Core Team, 2014). Para el cálculo de las curvas de supervivencia de las pacientes se han utilizado tanto el estimador de Kaplan-Meier (Kaplan EL, 1958), como el modelizado mediante la técnica de regresión de riesgos proporcionales de Cox (Cox DR, 1972). En el primer caso, las potenciales variables de confusión e interacción han sido analizadas mediante ajustes estratificados y analizando las diferencias entre curvas mediante la prueba "log-rank". En el segundo caso se han evaluado los diferentes ajustes comprobando la independencia temporal de los coeficientes ajustados y mediante el análisis de residuos. RESULTADOS Los resultados del estudio confirman la hipótesis inicial: la disminución sustancial de la estancia hospitalaria tras una vulvectomía radical reduce considerablemente el coste del tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva sin aumentar las complicaciones postoperatorias. La implantación de un programa de alta hospitalaria precoz reduce un 36% el coste directo total del tratamiento quirúrgico del cáncer vulvar comparado con la hospitalización clásica. Esto supone una diferencia mínima de 1066.4 € por paciente y proceso. En cuanto a las complicaciones, no encontramos diferencias significaƟvas al comparar entre sí pacientes operadas mediante la misma técnica. La afectación ganglionar es el factor pronóstico clave para las pacientes con cáncer epidermoide de vulva. En las pacientes con enfermedad operable sin compromiso ganglionar, la tasa de supervivencia global (SG) es del 88.6%; en las pacientes con compromiso ganglionar, la tasa de supervivencia global a 5 años se reduce hasta aproximadamente el 44%. En cuanto al número de ganglios inguinales positivos, el incremento de riesgo es del 9.6% por cada aumento en una unidad en el número de ganglios inguinales positivos. No hemos encontrado un valor crítico en el número de ganglios positivos que suponga un empeoramiento claro del pronóstico, sino que el empeoramiento es progresivo según va aumentando el número de ganglios afectados. La afectación nodular extracapsular es el parámetro ganglionar con el HR más elevado (20.238) en el estudio de supervivencia. La supervivencia a 5 años en nuestra serie se reduce a un 30.3% de las pacientes que tienen afectación ganglionar extracapsular. La afectación bilateral no resulta una variable pronostica relevante en nuestra serie. La supervivencia específica está fuertemente asociada a la edad y el estadio. El tamaño tumoral es un factor significativo en el análisis multivariante, pero si consideramos únicamente las pacientes sin afectación ganglionar (estadios I-II), el diámetro tumoral no llega a alcanzar significación estadística. La afectación de estructuras adyacentes no supone un empeoramiento pronóstico cuando comparamos tumores de un tamaño similar. En nuestra muestra, el tamaño del ganglio linfático afectado no es un factor pronóstico estadísticamente significativo. El margen quirúrgico ideal para tener menos recurrencias en nuestra es de 12 mm. La invasión profunda es una variable pronóstica estadísticamente significativa, tanto en el estudio univariado como en el multivariante, aumentando el riesgo un 5.4% por cada milímetro de aumento en la invasión estromal. APORTACIONES DE CARÁCTER GENÉRICO O EXPERIMENTAL No existen estudios publicados que analicen el coste del tratamiento quirúrgico del cáncer vulvar, ni la eficiencia y seguridad de los distintos enfoques del postoperatorio, por lo que los datos son novedosos y aportan evidencia que puede ayudar en la práctica clínica para alcanzar el mejor resultado posible con el mínimo coste.