La influència dels processos cognitius en la millora dels moviments de l’extremitat superior en pacients amb ictus en fase subaguda.

Resumen

La alteración en el movimiento de la extremidad superior (ES) es una de las manifestaciones más frecuentes del ictus cursando con pérdida de la fuerza muscular, de la fluidez y capacidad de fragmentación entre las articulaciones así como con alteraciones sensitivas del tacto o la propiocepción o bien, alteraciones cognitivas de la atención, capacidad para imaginar, etc. La actuación terapéutica se ha adaptado al actual concepto de movimiento fruto del funcionamiento sistémico de las estructuras nerviosas, con la integración de informaciones de tipo motor, sensitivo y cognitivo para la consecución del movimiento coordinado y funcional. El abordaje neurocognitivo incorpora estrategias cognitivas como la observación de la acción, la imagen motora y la imitación en sus ejercicios terapéuticos, junto con la activación guiada de la atención o la resolución de problemas para la recuperación del movimiento post-ictus. El objetivo principal consiste en evaluar la efectividad de la activación guiada de los procesos cognitivos hacia las informaciones del cuerpo y de la interacción cuerpo-objeto para la mejora de la cantidad y la calidad del movimiento de la ES en pacientes con ictus en fase subaguda. Se ha procedido a revisar publicaciones científicas con los criterios de selección y filtros establecidos, a través de diferentes búsquedas, utilizando bases de datos como Science Direct, Pubmed, PEDro o The Cochrane Library. Se ha diseñado un protocolo de valoración y tratamiento basado en el abordaje neurocognitivo y en los nuevos avances en neurociencias para la recuperación del movimiento de la ES en ictus subagudo. El protocolo se ha aplicado en el marco de un estudio piloto experimental aleatorizado de simple ciego realizado durante los años 2012-13 en el Departamento de Rehabilitación del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona en 8 participantes. Estos se distribuyeron en el grupo control, los cuales seguían el protocolo tradicional, y el grupo experimental con la aplicación del protocolo neurocognitivo. El estudio piloto ha evaluado: 1) la evolución del participante en las diferentes evaluaciones para cada variable: motora (funcionalidad y fuerza muscular), sensitiva (tacto y cinestesia) y cognitiva (imagen motora); 2) la evolución en el tiempo comparando entre grupos y 3) la viabilidad del protocolo neurocognitivo en un contexto real. Se ha realizado un análisis descriptivo y estadístico con tests no paramétricos como los tests U Mann-Whitney y Wilcoxon signed-rank. Posteriormente, el protocolo neurocognitivo ha sido evaluado por un panel de expertos mediante el método Delphi para obtener un consenso y mejoras para futuras aplicaciones. Se han obtenido dos revisiones bibliográficas: la primera sobre la organización motora cortical y el rol de los sistemas de las neuronas espejo y la segunda referente a la fisioterapia neurocognitiva. Se ha obtenido un protocolo de valoración y tratamiento con la utilización de 4 instrumentos de medición para las diferentes variables así como una serie de ejercicios terapéuticos organizados jerárquicamente en función del estado del participante. Sus resultados indican una tendencia clínica más favorable en el grupo neurocognitivo, aunque no estadísticamente significativa, con mejoras considerables en la capacidad funcional de la extremidad superior, y de forma más evidente, a nivel de la mano. De la aplicación del protocolo en el estudio piloto y de las aportaciones de los expertos emergen propuestas de futuro dirigidas a: incrementar la muestra y el tiempo de la intervención, realizar estudios en ictus en fase crónica; efectuar una estratificación basal para establecer correlaciones entre variables; reorganizar el tiempo de tratamiento según el estado inicial así como introducir tareas de discriminación de otras informaciones somatosensoriales. El protocolo neurocognitivo ha sido viable y parece ser efectivo para favorecer una mejor funcionalidad de la ES del paciente con ictus subagudo, a través de una evaluación cuidadosa de su estado que permite una mejor adecuación del ejercicio terapéutico en los aspectos que conforman el control motor. Además, el alto grado de consenso obtenido de los expertos refuerza el protocolo para ser aplicado en futuros estudios sobre la fisioterapia neurocognitiva.