Impacto de la bacteriemia por pseudomonas aeruginosa en un hospital de tercer nivelMortalidad y factores pronósticos, consumo de recursos y evolución en el tiempo desde el punto de vista microbiológico'

Resumen

1. INTRODUCCIÓN P. aeruginosa es un microorganismo Gram negativo ubicuo en el ambiente que puede producir gran diversidad de infecciones en el ser humano. Habitualmente produce infecciones estrechamente relacionadas con el ámbito hospitalario, las unidades de cuidados intensivos, la presencia de comorbilidad e inmunodepresión (ID) y el uso previo de dispositivos y antibióticos. Sus principales características son su capacidad para adaptarse al medio ambiente, su patrón intrínseco de sensibilidad a los antimicrobianos y su tendencia al desarrollo de resistencias a los mismos. Frecuentemente se aísla en procesos clínicos de alta complejidad, con estancias muy largas y alto consumo de recursos. La bacteriemia por P. aeruginosa se asocia a una mortalidad muy alta, en torno al 30%, frecuentemente condicionada por la situación de base de los pacientes, el foco de origen de la bacteriemia, la gravedad del propio episodio y la ausencia de un tratamiento empírico adecuado. Por ello, es fundamental identificar qué pacientes tienen mayor riesgo de desarrollarla, de cara a instaurar las medidas terapéuticas oportunas de la forma más precoz posible. 2. OBJETIVOS El objetivo fundamental del estudio es conocer el impacto de la bacteriemia por P. aeruginosa en un hospital de tercer nivel. Para ello se estudió la mortalidad y los factores pronósticos asociados a la misma, tanto en mortalidad global como en mortalidad atribuible y tasa de mortalidad, con especial interés en el tratamiento utilizado. Del mismo modo, se evaluaron los factores que influían en la tasa de curación. De forma secundaria se estudiaron las características clínicas de los episodios de bacteriemia, el perfil de resistencias de las cepas aisladas en sangre y se describió el tipo de procesos clínicos en los que se encuentra implicada. 3. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo con una cohorte prospectiva constituida por los pacientes que habían presentado un episodio de bacteriemia por P. aeruginosa en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2.009 y el 31 de diciembre de 2.014. Se calculó la incidencia por número de casos y se describieron las características demográficas, la distribución de los factores de riesgo, las características clínicas de los episodios de bacteriemia, el tratamiento empleado y su evolución. Se describió el patrón de sensibilidad de las cepas causantes de la bacteriemia, su evolución a lo largo del tiempo, así como la frecuencia de aislamiento de cepas multirresistentes y los factores asociados a la misma. El pronóstico de los episodios se evaluó mediante el estudio de la mortalidad global y atribuible, así como de las tasas de mortalidad y curación, mediante el ajuste de modelos de regresión logística y Cox, respectivamente. Finalmente, se estudió el perfil de los procesos clínicos en los que se halla implicada la bacteriemia por P. aeruginosa, así como la estancia y el coste asociados. 4. RESULTADOS En total se analizaron 110 episodios de bacteriemia, con una incidencia anual de 73,3 casos por cada 100.000 altas al año. Fue más frecuente en varones (65,5%) y en pacientes por encima de 55 años (66,0%). El servicio con mayor número de pacientes fue Medicina Interna (22,7%), seguido de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (19,1%). El 60,9% de las bacteriemias fue de origen nosocomial, el 25,5% estaba asociada a los cuidados sanitarios y el 13,6% fue comunitaria. En el mes previo a la bacteriemia, un 20,9% había tenido una estancia de al menos 48 horas en UCI, un 68,2% había portado algún dispositivo invasivo, siendo la sonda vesical el más frecuente (45,5%), y un 22,7% había sido sometido a una intervención quirúrgica mayor. Un 91,8% presentaba alguna comorbilidad asociada y un 60,0% presentaba alta comorbilidad, definida por un índice de Charlson ≥3. El pronóstico de la enfermedad de base era inferior a 5 años en un 56,4%. La inmunodepresión estaba presente en el 59,1% de los pacientes. Las causas más frecuentes de inmunodepresión fueron el antecedente de neoplasia (40,0%), el uso previo de glucocorticoides (36,4%), la diabetes mellitus (DM) (27,3%) y la presencia de neutropenia (27,3%), con un 15,5% de pacientes con neutrófilos por debajo de 500 células/mm3. Un 21,8% de los pacientes habían recibido algún tipo de trasplante. La colonización previa por P. aeruginosa sólo estaba documentada en un 12,7%, siendo la localización más frecuente la respiratoria. Un 86,4% de los pacientes había presentado al menos una infección en el mes previo, siendo P. aeruginosa el organismo causante en el 54,7% de las mismas. Los orígenes más frecuentes fueron el respiratorio (37,9%), el urinario (34,7%) y el abdominal (31,6%). Sin embargo, sólo un 65,5% de los pacientes había recibido antibiótico en el mes previo, habiendo recibido cobertura frente a P. aeruginosa un 66,7% de los mismos. Los antibióticos más usados previamente fueron las fluorquinolonas, los carbapenémicos, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol y piperacilina/tazobactam (P/T). Las bacteriemias de origen desconocido representaron un 21,8% de los casos. La gran mayoría de las bacteriemias fue secundarias (73,6%), siendo el respiratorio y el urinario los focos de origen más frecuentes. Las bacteriemias asociadas a catéter venoso central (CVC) y las de origen respiratorio se dieron más frecuentemente en los pacientes ingresados en UCI. Las de origen respiratorio, además, se asociaron más a la presencia de ID, al uso de glucocorticoides y al antecedente de neoplasia hematológica. En su debut, los episodios de bacteriemia fueron al menos graves en el 61,8% de los pacientes, definidos por un índice de Pitt ≥2. La mayoría de las cepas era resistente a alguno de los antibióticos evaluados. Los antibióticos con mayor porcentaje de resistencia fueron fosfomicina (97%), ciprofloxacino (37%) y aztreonam (35%). Los antibióticos con menor proporción de cepas resistentes fueron colistina (1%), P/T (6%) y amikacina (12%). Tan sólo el 7,3% de las cepas fue sensible a todos los antibióticos evaluados mientras que un 27,3% eran cepas multirresistentes (MDR) y un 5,5% extremadamente resistentes (XDR). Sin embargo, parece que la prevalencia de cepas MDR disminuía con el tiempo. Los factores que mostraron asociación con el aislamiento de cepas multirresistentes en el análisis univariante fueron la edad ≤75 años, la estancia hospitalaria ≥16 días (RR 2,78), la estancia previa en UCI (RR 1,89), el antecedente de trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) (RR 2,80), la colonización previa por P. aeruginosa (RR 2,64) y el uso previo de ≥2 dispositivos (RR 3,17), corticoides (RR 1,96), inmunosupresores (RR 2,34) y antibióticos (RR 2,19), especialmente si tenían actividad frente a P. aeruginosa (RR 3,36). El uso previo de CVC casi triplicaba la probabilidad de aislar una cepa MDR posteriormente (RR de 2,76). Los 2 grupos de antibióticos que se asociaron con mayor probabilidad de aislamiento de una cepa multirresistente fueron las fluorquinolonas (RR 2,39) y colistina (RR 2,94). Hubo 105 pacientes que recibieron tratamiento empírico. Los antibióticos más usados fueron los carbapenémicos, P/T y fluorquinolonas. El 44,5% de los pacientes recibió monoterapia y el 50,9% terapia combinada. El 78,2% de los pacientes recibió cobertura frente a P. aeruginosa, pero sólo el 60,0% recibió un tratamiento empírico adecuado. La causa más frecuente de que el tratamiento empírico fuera inadecuado fue la falta de actividad del antibiótico seleccionado frente a la cepa de P. aeruginosa aislada. Hubo 91 pacientes que recibieron tratamiento dirigido, con un 92,3% de tratamientos adecuados. El tratamiento se retiró de forma precoz en el 16,4% de los pacientes por mala evolución de la infección, constituyendo la principal causa para la ausencia de tratamiento dirigido adecuado. El control del foco séptico se llevó a cabo en el 25,5% de los pacientes. El 71,8% de los pacientes desarrollaron sepsis grave o shock séptico, casi siempre dentro de las primeras 48 horas, precisando ingreso en UCI el 43,0% de los mismos. Un 30,9% precisó soporte vasoactivo, un 12,7% ventilación mecánica invasiva (VMI) y un 6,4% hemodiálisis o hemodiafiltración. Las bacteriemias secundarias a foco respiratorio ingresaron en UCI y precisaron soporte vasoactivo y VMI con mayor frecuencia. El 65,5% de los pacientes alcanzó criterios de curación clínica de la bacteriemia. La mortalidad global fue del 37,3%. El 61,0% de las muertes se produjo dentro de la primera semana y el 85,4% dentro de los primeros 28 días. Dentro de los factores pronósticos basales, los que mostraron un efecto independiente en el análisis multivariante, fueron un índice de Charlson ≥5 (OR 5,51 [IC95% 2,00-15,17]), el antecedente de neoplasia hematológica (OR 3,10 [IC95% 1,32-11,78]) y el uso previo de corticoides (OR 2,99 [IC95% 1,15-7,75]). El origen urinario de la bacteriemia mostró ser un factor protector (OR 0,17 [IC95% 0,04-0,67]). Los principales factores pronósticos tras el inicio de la bacteriemia independientemente relacionados con la mortalidad fueron un índice de Pitt ≥4 (OR 16,08 [IC95% 3,51-73,68]) la presencia de cifras de neutrófilos ≤3,2 x103/mm3 (OR 4,01 [IC95% 1,19-13,48]). Como factores protectores destacaron el uso de tratamiento dirigido adecuado (OR 0,20 [IC95% 0,05-0,83]), el tratamiento empírico con P/T en pacientes con índice de Pitt ≥4 (OR 0,15 [IC95% 0,02-0,99]) y el control del foco (OR 0,17 [IC95% 0,03-0,94]). La mortalidad atribuible fue del 29,1% (78,1% de todas las muertes), fundamentalmente secundaria a shock séptico refractario con fracaso multiorgánico, produciéndose la muerte en la primera semana en el 71,9% de los casos y en el primer mes en el 93,8%. Los factores pronósticos fueron similares a los hallados en mortalidad global. Las variables previas a la bacteriemia que aumentaban la mortalidad atribuible de forma independiente fueron un índice de Charlson ≥5 (OR 5,56 [IC95%1,82-17,01]), el antecedente de neoplasia hematológica (OR 3,75 [IC95%1,10-14,14]), el origen respiratorio de la bacteriemia (OR 2,91 [IC95%1,08-8,65]). El origen urinario volvió a presentar un factor protector (OR 0,20 [IC95%0,04-0,92]). Un índice de Pitt ≥4 también mostró ser el principal factor pronóstico independiente para mortalidad atribuible en la evolución de la bacteriemia (OR 11,39 [IC95% 3,45-37,58]), mientras que el uso de tratamiento dirigido adecuado y el control del foco fueron factores protectores (OR 0,12 [IC95% 0,03-0,45] y OR 0,16 [IC95% 0,03-0,91], respectivamente). La probabilidad acumulada de supervivencia fue 77,3% a los 7 días, 68,2% a los 28 días y 50,0% a los 180 días, con una mediana de supervivencia de 162 días. En el análisis multivariante de la tasa de mortalidad, los principales factores basales independientemente asociados a peor pronóstico fueron un índice de Charlson ≥5 (HR 3,52 [IC95% 1,85-6,73]) y el antecedente de neoplasia hematológica (HR 2,95 [IC95% 1,58-5,50]), mientras que el foco urinario volvió a mostrar un efecto protector (HR 0,34 [IC95% 0,14-0,80]). Tras la bacteriemia, la tasa de mortalidad estaba independientemente relacionada con la presencia de un índice de Pitt ≥4 (HR 3,08 [IC95% 1,60-5,94]), cifras de creatinina ≥1,8 mg/dL (HR 2,05 [IC95% 1,10-3,83]) y de neutrófilos ≤3,2 x103/mm3 (HR 1,97 [IC95% 1,10-3,53]). El uso de un tratamiento dirigido adecuado se asociaba con un descenso de la tasa de mortalidad (HR 0,25 [IC95% 0,13-0,48]). La curación clínica se produjo en el 65,5% de los pacientes, con una probabilidad acumulada de fracaso terapéutico (no curación a los 28 días) de 17,5%. La mediana del tiempo de curación fue de 22 días. Los principales factores independientemente relacionados con una mayor tasa de curación fueron presencia de un índice de Charlson ≤4 (HR 2,01 [IC95% 1,05-4,48]), las cifras de creatinina ≤1,0mg/dL (HR 1,69 [IC95% 1,12-2,88]) y el uso de P/T en pacientes con Charlson >4 (HR 3,37 [IC95% 1,07-10,56]). La presencia de complicaciones distintas de sepsis grave o shock séptico se relacionaron independientemente con una menor tasa de curación (HR 0,06 [IC95% 0,01-0,49]). La mediana de estancia global y de estancia tras la bacteriemia fue de 25 y 15 días, respectivamente. La bacteriemia por P. aeruginosa se asoció a Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) de alta complejidad, casi siempre asociados a complicaciones mayores, siendo los más frecuentes aquellos relacionados con la sepsis, los trastornos hepatobiliares, el trasplante cardiaco, la neumonía, los trastornos renales y los ingresos prolongados en UCI con necesidad de VMI prolongada y con procedimientos quirúrgicos mayores. El coste total de los episodios en los que se detectó una bacteriemia por P. aeruginosa fue de 2.404.809 euros. El coste medio por paciente fue mayor de 50.000 euros en un 15,4%, aunque la gran mayoría estuvo por debajo de los 15.000 euros, con una mediana de coste de 8.527 euros.