Fracturas en prótesis híbrida implantosoportadaEstudio retrospectivo

Resumen

INTRODUCCIÓN Es un hecho conocido que el descubrimiento de la osteointegración se produjo de forma fortuita durante unas investigaciones que comenzaron a realizarse en 1952 con estudios microscópicos in situ de la médula ósea del peroné de conejo . A comienzo de los años 60, para seguir la evolución de la médula y el hueso se implantaron cámaras de titanio, en lugar de las de tantalio que normalmente se utilizaban, porque parecía tener unas mejores características mecánicas y de superficie para su implantación en un medio biológico. En el momento de retirar las cámaras, la estructura de titanio se había incorporado al hueso y no resultó posible. Se comprobó de este modo que había ocurrido una verdadera osteointegración. Tras este descubrimiento, surge la idea de crear un sustituto de las raíces dentales que se pudiera anclar al hueso. Se averiguó que un implante, insertado en el hueso medular, y dejado cicatrizar inmovilizado y sin exponerlo a cargas, acababa rodeado por un recubrimiento de hueso compacto, tal y como se puso de manifiesto en estudios experimentales en perros . En base al éxito obtenido en estos estudios experimentales, el primer paciente edéntulo total fue tratado en 1965, utilizando una técnica en dos fases. Entre los años 1965 y 1980, investigadores de la Universidad de Goteborg, colocaron 2768 implantes en 410 arcadas edéntulas, tanto maxilares como mandibulares, en un total de 371 pacientes consecutivos. Se pudieron colocar 405 prótesis implantosoportadas. Se obtuvieron unas tasas de osteointegración para los implantes colocados en maxilar superior del 81%, y del 91% en mandíbula . La técnica protésica empleada se describe en un artículo de la época de Lundqvist y Carlsson . En los años siguientes, el mismo grupo de autores , continuó ampliando su estudio con un período de seguimiento de hasta 24 años, con un total de 4636 implantes colocados en 700 pacientes para la rehabilitación de 759 arcadas. Más del 95% de los maxilares continuaban teniendo prótesis estables a los 10 años, y un 92% a los 15 años, así como un 99% de las prótesis mandibulares. Esta nueva modalidad de tratamiento, debidamente contrastada, y tras unos períodos suficientemente largos de experimentación, no sólo satisficieron, sino que también superaron con creces, los requisitos interpuestos por la Conferencia de Consenso de Harvard de 1978 para determinar el éxito de los nuevos procedimientos terapéuticos con implantes dentales. Jemt , también del grupo de Goteborg, en el año 1991, es el primero en realizar el seguimiento de las complicaciones acontecidas durante el primer año de permanencia en boca de hasta 380 prótesis, siendo los más relevantes los problemas fonéticos y las fracturas, que en las prótesis superiores se produjeron en hasta un 14% de los casos durante los primeros doce meses. A partir de este momento, muchos autores publican los resultados obtenidos en experiencias terapéuticas similares con diferentes períodos de seguimiento y utilizando distintos materiales de confección que modificaban en algunos aspectos el protocolo de tratamiento establecido anteriormente por el grupo de Brånemark. ANTECEDENTES El primer autor en centrar un estudio sobre los fallos y complicaciones de prótesis híbridas implantosoportadas en el desdentado total fue Gunnar Johansson en el año 1990, que realizó un seguimiento medio de 5 años sobre 50 prótesis híbridas, encontrando que el problema más frecuente era la fractura de dientes y acrílico, que experimentaron el 22% de los pacientes. Torsten Jemt en el año 1991, tras realizar un seguimiento multicéntrico de 380 prótesis durante un año tras su colocación, igualmente concluye que el problema mecánico encontrado con más frecuencia fue la fractura de los dientes de acrílico, en 13 de las prótesis superiores (14%) y en 5 de las inferiores (1,7%). Esta alta incidencia de fracturas de dientes y acrílico es igualmente registrada por otros autores a lo largo de los años. Así Hemmings en el año 1994, tras un estudio comparativo a 5 años entre 25 prótesis híbridas y 25 prótesis implantorretenidas (sobredentaduras), todas en arcada inferior, concluye que si bien, en el primer año las complicaciones registradas son más frecuentes en las prótesis removibles, tras este período de tiempo, las complicaciones y necesidades de mantenimiento son mayores para las prótesis fijas, encontrando que la fractura de tornillos protésicos es el problema técnico encontrado con más frecuencia, seguido de la fractura de los dientes y componentes acrílicos. En el año 1999, Goodacre publica una revisión acerca de complicaciones en los tratamientos con implantes, y viene a confirmar en conjunto lo que estos estudios previos ya vienen apuntando de forma individual: las fracturas de los dientes en prótesis sobre implantes metal-acrílico son muy frecuentes, aunque con porcentajes muy variables, que oscilan entre el 3 y el 24%, posiblemente atendiendo estas diferencias a distintos factores que en esta revisión no analizan, como pueden ser el sexo del paciente, la edad, la arcada en que se encuentra la prótesis, la naturaleza de la arcada opuesta o la longitud de los cantilevers, y que son el objeto de estudio propuesto del presente proyecto de tesis. Con el paso de los años y hasta el momento presente, numerosos autoresxii-xx han seguido reflejando en sus estudios una alta incidencia de fracturas de dientes en las prótesis híbridas implantosoportadas, sugiriendo hipótesis que las justificaran, y proponiendo remedios que pudieran evitarlas, pero sin cosechar éxito alguno. A tenor de lo publicado en los estudios precedentes, una serie de factores han podido ser identificados como posibles determinantes que influyan en el comportamiento clínico de las prótesis híbridas, y consecuentemente en la incidencia de un mayor o menor número de complicaciones mecánicas y técnicas, y más concretamente de las fracturas y/o despegamiento de dientes y material acrílico. Estos factores podemos clasificarlos como dependientes del paciente, y dependientes de la prótesis y su diseño; a saber: ¿ Factores dependientes del paciente: 1. Edad 2. Sexo 3. Arcada edéntula a tratar 4. Naturaleza de la arcada antagonista ¿ Factores dependientes de la prótesis y su diseño: 1. Número de implantes 2. Presencia y longitud de las ménsulas (cantilevers) 3. Presencia de retenciones mecánicas en la estructura 4. Material utilizado para la estructura metálica. OBJETIVO GENERAL Determinar si existe relación entre las variables estudiadas (edad, sexo, arcada dentaria rehabilitada, arcada antagonista, número de implantes, presencia de retenciones mecánicas, ménsulas o cantilevers, pilares intermedios), y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas. Expresado en forma de hipótesis: Hipótesis nula: No existe relación entre ninguna de las variables estudiadas y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas. Hipótesis alternativa: Existe relación entre todas o alguna de las variables estudiadas y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Determinar si existe relación entre la edad del paciente y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas 2. Determinar si existe relación entre el sexo del paciente y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas 3. Determinar si existe relación entre la arcada edéntula a rehabilitar del paciente y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas 4. Determinar si existe relación entre la naturaleza de la arcada antagonista y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas 5. Determinar si existe relación entre el número de implantes utilizado y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas 6. Determinar si existe relación entre la presencia y longitud de los cantilevers o ménsulas y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas 7. Determinar si existe relación entre la presencia de retenciones mecánicas para el acrílico y los dientes y la mayor incidencia de fracturas de los mismos en las prótesis híbridas implantosoportadas 8. Determinar si existe relación entre el uso de pilares intermedios y la mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas. MATERIAL Y MÉTODO La muestra seleccionada está constituida por todos los pacientes tratados mediante prótesis implantosoportada híbrida en cualquiera de las dos arcadas, en una clínica privada en el periodo comprendido entre enero de 2007 y septiembre de 2013. La identificación y selección de las historias clínicas de los pacientes del estudio fue realizada de forma manual, por el autor de este trabajo, del archivo de historias clínicas del centro en cuestión. Los datos concernientes a cada uno de los casos fueron recogidos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel® versión 2010, constituyendo las siguientes variables: 1. Edad del paciente en el momento de colocar la prótesis, expresada en años 2. Sexo del paciente: varón o mujer 3. Arcada dentaria en la que se coloca la prótesis: superior o inferior 4. Número de implantes que soportaban la prótesis 5. Longitud del cantilever derecho expresada en milímetros 6. Longitud del cantilever izquierdo expresada en milímetros 7. Metal utilizado para confección de la estructura interna de la prótesis: aleación de Ni-Cr-Ti colado, Titanio mecanizado, u Au-Pd colado 8. Presencia o no de retenciones mecánicas para el acrílico y/o los dientes 9. Naturaleza de la arcada antagonista: dentición natural y/o prótesis dental fija, dentición mixta fija y removible, prótesis completa mucosoportada, prótesis híbrida implantosoportada, rehabilitación completa implantosoportada metal-porcelana 10. Fecha de colocación de la prótesis en boca 11. Fecha de la última revisión realizada al paciente 12. Tiempo total de uso de la prótesis expresado en meses 13. Número total de fracturas 14. Número total de fracturas en el grupo anterior (incisivos y caninos) 15. Número total de fracturas en el grupo posterior (premolares y molares) 16. Número de fracturas en el primer año de seguimiento, y así, anualmente, hasta el séptimo. Los resultados fueron recogidos en las correspondientes tablas mediante el programa Microsoft Excel® 2010 y transformados en archivos SPSS mediante el programa estadístico IBM SPSS Statistics 22 (licencia de la Universidad de Sevilla) para su correspondiente procesamiento. El análisis estadístico propuesto consiste en un primer análisis descriptivo recogiendo los valores de media, desviación estándar, valor máximo y mínimo, para las variables cuantitativas, y valores de frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas. Para realizar el análisis inferencial, con respecto a las variables cuantitativas, se propone realizar previamente pruebas de Normalidad mediante el Test de Kolmogorov-Smirnof, para las muestras cuyo valor de ¿n¿ no supere los 30 casos (ya que en caso de superarlos, y de acuerdo a las leyes de la estadística, se asume que poseen una distribución normal) y pruebas de Homogeneidad de Varianza mediante el Test de Levene, en los casos en que así se requiera. En caso de cumplir una distribución normal y homogeneidad de varianzas, se emplearán test paramétricos para comparación de dos o más muestras independientes; y en caso de no cumplir alguno de los requisitos anteriores, se emplearán test no paramétricos de dos o más muestras independientes. En caso de test de comparación de más de dos muestras independientes, se completará con la comparación de muestras de dos en dos mediante los correspondientes test, realizando una corrección por Bonferroni. En caso de comparación de dos o más proporciones para muestras independientes, se empleará el Test de la Chi Cuadrado. CONCLUSIONES Tras el análisis de los resultados obtenidos, y con las limitaciones inherentes de nuestro estudio, se redactaron las siguientes conclusiones: 1. No existe una mayor incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas en función de la edad del paciente, presencia o no de ménsulas o cantilevers y utilización o no de pilares intermedios. 2. la incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas es mayor en varones. 3. la incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas es mayor en la arcada superior. 4. la incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas es mayor en antagonistas con dentición natural/fija que con antagonistas de prótesis completa o sobredentaduras implantorretenidas. 5. la incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas es mayor en caso de rehabilitaciones sobre 4 implantes que sobre 5,6 u 8. 6. la incidencia de fracturas de dientes acrílicos en las prótesis híbridas implantosoportadas es menor en presencia de retenciones mecánicas para el acrílico.