Fibrinolísis intraarterial local para el tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo con establidad hemodinámica y disfunción del ventrículo derecho

Resumen

A! lo! largo! de! la! Introducción,! se! ha! podido! comprobar! que! el! manejo! de! los! enfermos! con! TEP,! estabilidad! hemodinámica! y! signos! de! disfunción! del! VD! es! controvertido.!Mientras!que!algunos!autores!continúan!defendiendo!el!tratamiento! conservador!con!heparina!(ya!sea!no! fraccionada!o!de!bajo!peso!molecular)3,58,!la! aparición,!durante!los!últimos!años,!de!datos!que!indican!una!mayor!mortalidad!en! este! grupo! de! pacientes! con respecto! al! grupo! que! presenta una! función! ventricular! derecha! normal,! ha! obligado! a! un! replanteamiento! en! la! estrategia! terapéutica,! de! manera! que,! en! la! actualidad,! distintos! colectivos! defienden! la! aplicación!de!terapias!más!agresivas!en!estos!enfermos!con!el!fin!de!conseguir!una! pronta!resolución!del!émbolo!pulmonar7, 11, 13, 162, 165. Sin! embargo,! entre! la! terapia! anticoagulante! con! heparina! y! una! terapia! más! agresiva! como! la! FSIV,! hay! un! punto! intermedio! donde! se! encuentran! distintas! técnicas! que! pretenden! actuar! directamente! sobre! el! trombo,! y! minimizar! los! efectos! secundarios! de! la! fibrinolisis! sistémica.! Estas! técnicas! se! basan! en! la! realización! de! arteriografías! pulmonares! y! en! medidas! como! la! trombectomía! mecánica!percutánea202, 217, 222 o!la!FIL221, 223, 225, 228, 231, 264. La! Sección! de! Intervencionismo! del! Servicio! de! Radiología! del! Hospital! Universitario! Puerta! de! Hierro! (HUPH),! con! la! colaboración! del! Servicio! de! Medicina!Intensiva,!viene!realizando,!desde!comienzos!de!la!década!de!los!90,!FIL! en!aquellos!enfermos! con!evidencia!en!la!TC! de!TEP! con! ocupación!masiva! de!la! vasculatura! pulmonar,! y! por! lo! tanto,! con! mayor! probabilidad! de! disfunción! ventricular!derecha.!En!estos!pacientes se!realizaba!una arteriografía!para!mejorar! la delimitación! del! embolismo! pulmonar,! se! colocaba! un! catéter! en! la! arteria! pulmonar,!se!iniciaba!una!infusión local!de!UK!y!se!procedía!a!la monitorización!en! UCI!durante!la!FIL. Aunque!no!existe!un!registro!concreto,!se!estima!que!durante!los!últimos 20!años! se!sometieron!a!este!procedimiento!más!de!trescientos!enfermos!en!el!HUPH.!Por! esta! razón,! en! enero! de! 2008,! el! Servicio! de! Medicina! Intensiva, junto! con! la! Sección! de! Intervencionismo! del! Servicio! de! Radiología! del! HUPH,! procedió! a! la! elaboración! de! un!Protocolo$ de$ Asistencia$ Clínica con! el! fin! de! unificar! criterios, realizar!una!mejor!selección de!los!enfermos!candidatos!a!esta!técnica, y!optimizar! el!seguimiento!de!los!mismos haciendo!énfasis!en!la!evolución de!la!disfunción!del! ventrícular! derecha.! Dicho! Protocolo$ de$ Asistencia$ Clínica, que! se! encuentra! detallado! de! forma! pormenorizada! en! el! apartado! de! Pacientes! y! Métodos,! ha! servido! de! base! para!la! realización! de!esta! tesis,!y! resumidamente,! consta! de!los! siguientes!puntos: 1. Diagnóstico!del!TEP!y!valoración!de!la!presencia!de!disfunción!del!VD. 2. Evaluación!del!enfermo!como!candidato!a!FIL. 3. Criterios!de!exclusión. 4. Consentimiento!informado. 5. Arteriografía!y!FIL. 6. Monitorización!y!vigilancia!en!UCI. 7. Seguimiento!tras!la!FIL. A!pesar!de!que!la!experiencia!del!HUPH!con!FIL!en!estos!pacientes!es!amplia, y!de! existir una! sensación! de! evolución! favorable! en! este! grupo! de! pacientes,! la! evidencia!científica!publicada!hasta!la!actualidad!es!contradictoria. Por!esta!razón! creemos! que! es! necesario! realizar! una! recogida! retrospectiva! de! datos! que! nos! permita! analizar! la! evolución! de! estos! enfermos! y! conocer! la! mortalidad! de! los! mismos. Como!objetivos!principales del!estudio!se!pretende: ¿ Valorar! la! utilidad! de! la! FIL! para! el! tratamiento! del! TEP! en! aquellos! pacientes!que!presenten!estabilidad!hemodinámica!y!disfunción!del!VD, tal! y!como!quedan!definidas!en el!Protocolo$de$Asistencia$Clínica. ¿ Estudiar!la!repercusión!que!tiene!el!tratamiento!con!FIL!sobre!las!presiones! del! árbol! arterial! pulmonar! y!la! función! del! VD. Se! pretende! conocer! si!la! FIL! disminuye! la! hipertensión! pulmonar! aguda! y! si! mejora! la! disfunción! ventricular!derecha!que!presentan!estos!pacientes. ¿ Conocer!la!mortalidad!al!alta!de!UCI,!al!alta!hospitalaria!y!a!los!seis!meses! en!este!grupo!de!enfermos. Como!objetivos!secundarios se!pretende: ¿ Conocer! las! características! demográficas,! los! factores de! riesgo,! los! síntomas! predominantes! y! los! hallazgos!más! frecuentes! en! la! exploración! física!y!en!las!pruebas!complementarias!de!la!población!tratada!con!FIL. ¿ Valorar!los!cambios!hemodinámicos! (frecuencia!cardiaca,! tensión!arterial)! que! se! producen! durante! el! tratamiento! como! indicadores! clínicos! de! la! evolución!del!tratamiento. ¿ Recoger!las! posibles! complicaciones! secundarias!asociadas!al! tratamiento,! haciendo!especial!énfasis!en: o Complicaciones! relacionadas! con! el! intervencionismo! radiológico,! fundamentalmente: # Hematomas!en!el!punto!de!punción. # Nefropatía!por!contraste. o Incidencia!de!plaquetopenia. o Incidencia!de!hipofibrinogenemia. o Incidencia!de!hemorragias!mediante!el!estudio!de!la!anemización! y las necesidades!transfusionales.