Evaluación en conductores de la capacidad de atención visual a través del desarrollo de los movimientos oculares

Resumen

La circulación vial es una realidad social, compleja y dinámica en las sociedades avanzadas, siendo la habilidad para conducir seguro el resultado de la interacción entre el individuo, el coche y el entorno. Dentro del factor humano las condiciones visuales, la capacidad cognitiva, y la habilidad, son determinantes para responder adecuadamente ante la multitarea compleja que implica al entorno cambiante de la conducción. A través de una óptima búsqueda y correcta atención se reconoce, analiza y procesa la información visual, lo cual permite comprender, organizar y actuar ante el espacio visual externo dinámico. Cualquier elemento o factor perturbador de la visión, bien sea por inducir distracciones o por decaimiento de las facultades físicas, afecta a la información visual recibida. Como consecuencia, la seguridad vial se puede ver comprometida con un incremento del riesgo de accidentes. Por ello, la detección precoz de las alteraciones y la concienciación de los sujetos es la mejor aportación que se puede realizar para disminuir la incidencia de accidentes. A nivel visual, la legislación aplicable en España para acceder o prorrogar al permiso de conducir, sólo exige a los Centros de Reconocimiento de Conductores la evaluación de algunas pruebas primarias visuales, como la agudeza visual, pese a ser conocido que las valoraciones que se centran en las funciones primarias visuales tienen escasa correlación con las diversas actividades relacionadas con la conducción. Hay que ser conscientes que se debe afrontar el fenómeno del tráfico de una forma diferente, siendo necesario realizar otro tipo de pruebas visuales que aporten una mayor información sobre las capacidades funcionales de los conductores. Más si se tiene en cuenta que muchos entornos viales que requieren mantener la atención, demandan cambios rápidos visuales, precisando tareas de búsqueda visual y cognitivas. Esto justifica porque se muestran más eficaces las pruebas que relacionan funciones visuales secundarias combinadas con habilidades atencionales y cognitivas. Por tanto, además de una óptima función visual, y la capacidad para actuar apropiadamente en dicho entorno dinámico, con un procesamiento rápido de la información visual, se hace necesario responder adecuadamente a la ejecución de tareas simultáneas complejas, a veces duales, que entrañan el uso combinado de la visión central, y la visión periférica del conductor, siendo las capacidades oculomotoras una parte muy importante involucrada en todo este proceso. La presente tesis defiende la importancia de los movimientos oculomotores y la atención visual en la búsqueda de información. Para evaluar estos parámetros, y facilitar su realización a nivel clínico, se plantea la posibilidad de caracterizarlos mediante una prueba sencilla visuo-verbal de lectura modificada. El acto de la lectura, siendo una tarea aparentemente simple, envuelve procesos multitarea de alta complejidad, con la ejecución de acciones simultáneas y la involucración de la visión central y la periférica. Los movimientos oculares, el procesamiento espacial, la atención y la velocidad de integración se han mostrado relevantes para una lectura eficiente. El entorno de la conducción, al igual que la lectura, exige al conductor realizar multitareas simultáneas, con el uso paralelo de la visión central y periférica, requiriendo controlar tareas primarias y secundarias visuales, minimizando los estímulos distractores. Para realizar esta investigación se adaptará el test de lectura denominado ADEM (Adult Development Eye Movement), añadiendo una nueva prueba. Este test, basado en una multitarea que integra un procesamiento visuo-verbal con diverso grado de exigencia cognitivo, implica el uso de la visión central y periférica, e incorpora con la nueva lámina una mayor demanda cognitiva con una doble tarea de atención visual. ? OBJETIVOS El objetivo principal de esta tesis es desarrollar y analizar la fiabilidad del test de medida de desarrollo de los movimientos oculomotores, mientras se ejecutan las tareas visuales y cognitivas, en un rango desde más automáticas a procesos que requieren mayor atención. Como objetivos secundarios: 1.- Establecer unos valores de referencia del desarrollo de los movimientos oculomotores, bajo diversas condiciones de atención, y analizar su variación con la edad, el sexo y la escolaridad en sujetos sanos. 2.- Comparar los parámetros oculomotores de conductores con no conductores, bajo las diversas condiciones de atención y ejecución de la prueba, y valorar si se producen diferentes estrategias o patrones de conducción. 3.- Evaluar la relación del procesamiento oculomotor comparando el grupo de sujetos sanos frente al grupo con enfermedades neurodegenerativas, como la esclerosis múltiple (problema de transmisión nerviosa) y el Alzheimer (problema cognitivo). MATERIAL Y MÉTODO Sujetos: Se realizó el estudio en una muestra aleatoria de 377 sujetos, en un rango de 20 a 93 años de edad con una edad media de 53,16 ± 19,17 años, siendo 211 mujeres (56,0%) y 166 hombres (44,0%). De esta muestra 75 formaban parte del grupo con enfermedades neurodegenerativas, de los cuales con esclerosis múltiple (EM) eran 46 personas, y con enfermedad de Alzheimer (EA) eran 29 personas. La muestra sana, se consideró como grupo para normalizar la prueba, y como grupo control cuando se requerían realizar comparaciones. El grupo sano estaba compuesto por 302 sujetos, distribuidos en siete grupos etarios, siendo el primero de 20 a 24 años, los cinco grupos siguientes en intervalos de 10 años, y el séptimo, y último grupo, el de mayor rango de edad dado que se disponía de menor número de sujetos, (desde 75 años en adelante). Los conductores dentro del grupo sano fueron 214 sujetos (70,9%). La investigación ha seguido, dentro de las consideraciones éticas, los términos de la Declaración de Helsinki. Medidas clínicas: La información clínica se obtuvo mediante dos cuestionarios, uno general, desglosado en cuatro bloques (características socio-demográficas, salud general, información visual, y preguntas relacionadas con la conducción), y otro más específico de funcionamiento visual. En aquellos casos que se consideró, se valoró el estado cognitivo y funcional. La prueba visual específica a realizar se ha denominado ADEMd (Adult Development Eye Movement distractor); esta valora el desarrollo de los movimientos oculares bajo condiciones normales y de atención. Su formato de realización requiere una tarea simultanea visuo-verbal que proporciona una valoración cuantitativa de la función ocular, en base a la velocidad de procesamiento y ejecución con la que se ven, reconocen y vocalizan con precisión una serie de números de dos dígitos, combinando una doble tarea de automaticidad, (nombrar los números), y de procesamiento oculomotor, pudiendo ser diferenciadas y analizadas ambas conjuntas o por separado. El test consta de cuatro láminas, dos verticales (V1 y V2), en las que 40 números deben ser leídos en cada una, y dos horizontales (H y Hd), en las que 80 números deben ser leídos en cada una. Cada lámina va presentando un grado de dificultad creciente oculomotor, desde una habilidad básica hasta una más difícil atencional, realizándose en el siguiente orden V1, V2, H, y Hd. La valoración de la puntuación del tiempo vertical (V1 + V2) determina la velocidad de nombrar (automaticidad). El leer en vertical no implica unos movimientos oculares complejos, por ello se considera el nombrar los números como un acto de simple automaticidad, que requiere un nivel cognitivo sencillo de operatividad, representando el nivel base de partida del desarrollo. Con la lámina horizontal (H) se evalúa realmente la motilidad ocular de los seguimientos, y principalmente de los sacádicos, además de la automaticidad de nombrar números. Corresponde a un nivel cognitivo más elevado, considerándolo táctico y operacional. Con la lámina horizontal distractora (Hd) además de lo evaluado en la lámina H, se requiere una atención dividida. Corresponde al nivel cognitivo superior del test, considerándola una actividad selectiva. Variables analizadas: Los parámetros analizados en la realización de la prueba, además de la habilidad de distinguir y nombrar los números, han sido la velocidad (cuantificada mediante el tiempo empleado en leer las láminas V1, V2, H y Hd); la relación del comportamiento entre las variables, mediante el análisis de los cocientes temporales entre si (Haj/Vaj, Hdaj/Vaj y Hdaj/Haj); la calidad de la realización de la prueba (CRP), que tiene en cuenta los posibles errores totales cometidos en cada una de las láminas; y la exactitud o nivel de competencia (NC) con respecto a los valores de referencia en cada una de las láminas. A nivel del tiempo empleado en leer cada una de las láminas, y dado que pueden influir, se ajustaron los tiempos teniendo en cuenta los errores de omisión y adición. Para facilitar el análisis se consideró el tiempo ajustado vertical total (Vaj), el cual corresponde, a la suma del tiempo empleado en realizar las dos láminas verticales V1 y V2. Los tiempos ajustados horizontales se expresaron como Haj y Hdaj. Estadística: El cálculo y el análisis estadístico se realizaron mediante el programa estadístico SPSS (versión 22.00) para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Para el estudio del comportamiento que siguen los datos, se ha aplicado el test de Kolmogorov-Smirnov y el coeficiente de correlación de Spearman se ha utilizado para el análisis de la relación existente entre los diferentes parámetros medidos, considerando estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. Para contrastar la hipótesis de si varias distribuciones son iguales o presentan diferencias significativas, al requerirse pruebas no paramétricas, se ha empleado la prueba de Kruskal-Wallis para las variables independientes, y la de Friedman para variables dependientes (láminas entre sí). Para determinar las parejas entre las que existe diferencia se ha realizado mediante el test de Mann-Whitney para muestras independientes, y la prueba de Wilcoxon para muestras dependientes. Las variables independientes analizadas fueron la edad, el sexo, el nivel de escolaridad y el ser conductor. La fiabilidad de la prueba se ha valorado mediante el método de consistencia interna de las dos mitades en las láminas, realizando el coeficiente de correlación de Spearman-Brown, considerando valores mayores a 0,90 como una alta constancia de medida. El test-retest fue examinado utilizando el coeficiente de correlación interclase (ICC), ya que permite evaluar el acuerdo entre muestras pareadas. El criterio seguido para la interpretación de la repetibilidad con esta prueba ha sido, pobre si es <0,5; moderado entre 0,5 y 0,75; bueno entre 0,75 y 0,99; y excelente si es >0,99. RESULTADOS Sujetos sanos: A nivel de la fiabilidad se han obtenido unos coeficientes de Spearman-Brown de 0,98 comparando la lámina V1 con la V2, y de 0,95 y 0,96 para las láminas H y Hd respectivamente. El estudio test-retest da unas puntuaciones buenas para todas las láminas, oscilando entre un rango de 0,81 y 0,97. En cuanto al análisis de las variables a nivel global, la mediana se demora 3,2 segundos más al realizar la búsqueda selectiva en la lámina horizontal en relación a la vertical (Haj-Vaj). Al introducir los caracteres de distracción de la lámina Hd, el incremento temporal es de 9,2 segundos al compararlo con la lámina vertical (Hdaj-Vaj). Valorando los cocientes con respecto al nivel base (tiempo vertical), es necesario un 5% más de tiempo para la lectura de la lámina horizontal (Haj) y un 13% para la lectura de la lámina horizontal con caracteres de distracción (Hdaj). El análisis de los errores mediante la CRP en cada lámina, muestra que el porcentaje de sujetos con una calidad óptima son a nivel vertical el 98,8%, a nivel horizontal el 91,8%, y a nivel horizontal con distractor el 89,8%. Con respecto a la edad los valores de las láminas temporales del ADEMd muestran una correlación positiva, con diferencias significativas (p<0,05) en tres etapas, de 20 a 44 años, de 45 a 64 años, y de 65 años en adelante. A nivel específico, comparando los más mayores con los más jóvenes se demoran más los primeros, con una diferencia entre las medianas Vaj, Haj y Hdaj, de 30,0, 36,6 y 33,6 segundos respectivamente. En los adultos más mayores aumenta el número de errores, tanto en las pruebas verticales como en las horizontales en comparación con los más jóvenes, siendo en las láminas horizontales los principales errores de omisión y adición. Con el incremento de la edad se empeora a nivel de la CRP-H y la CRP-Hd, mostrando esta última variable más acentuado el rango de varianza en los dos últimos grupos de edad. No se observa una disminución del desarrollo oculomotor con los años, siendo la disminución temporal que se aprecia en las láminas, justificada por el tiempo de procesamiento perceptual de la tarea. El grupo etario que más atención pone al realizar la actividad, valorada mediante el cociente Hdaj/Haj, son los sujetos de 35 a 54 años. Las diferencias significativas en los tiempos de lectura por sexo aparecen a partir de los 65 años en todas las láminas. No habiendo diferencias significativas por nivel de escolaridad (p>0,05) en los diferentes grupos de edad. ? Enfermedad neurodegenerativa: En general, en este grupo se incrementan los valores temporales con respecto a los sujetos sanos de edad similar, con un aumento de la cuantía de errores. Específicamente los sujetos con EM presentan diferencias significativas en las pruebas que emplean tiempos horizontales (p<0,05), y altamente significativa con la lámina Hd (p<0,001), mostrando el cociente donde interviene la variable atencional cambios significativos. No se producen diferencias en las que requieren movimientos verticales (p>0,10). Los sujetos con EA presentan diferencias altamente significativas en todas las variables estudiadas, con excepción del cociente entre las láminas horizontales (p=0,90), y en la CRP-Hd (p=0,09). Presentan también una mayor dispersión en los resultados. Conductores: El mayor número de kilómetros conducidos al año se produce en el rango de 35 a 64 años. Con respecto al riesgo de exposición de los conductores, calculado en base a la interacción de experiencia, frecuencia y edad, se obtuvo que el 11,2% no tenían ningún riesgo, el 24,8% poco, el 42,5% bastante, y el 21,5% presentaba mucha exposición al riesgo. Los grupos con mayor incidencia de exposición, son los jóvenes de 20 a 34 años, y de 65 años en adelante. El 92,8% de los conductores mayores de 75 años refieren poca o ninguna dificultad en la conducción diurna por causa de su visión, mientras que en visión nocturna sólo presentan poca o ninguna dificultad el 57,1%. En las variables del ADEMd aparecen diferencias significativas entre conductores y no conductores en el rango de los 45 años a los 74 años, empleando más tiempo en realizar todas las láminas temporales los no conductores, y teniendo peor nivel competencial. En cuanto a los conductores que tuvieron un accidente y los que no, no hay diferencia significativa (p>0,05) en ninguna de las variables analizadas, ni correlación con la edad. CONCLUSIONES El ADEMd es un test fiable que presenta una alta constancia de la medida en todas las láminas que conforman la prueba, desde las más automáticas a las que requieren mayor atención visual y cognitiva; no viéndose alterado el resultado de una medición debido a cambios, fluctuaciones o variaciones del instrumento en sí mismo. A continuación se indicarán las conclusiones específicas del desarrollo de los movimientos oculomotores, desglosados en las distintas muestras analizadas: A nivel de los sujetos sanos: 1.- Se emplea más tiempo en la lectura de las láminas oculomotoras horizontales que en las verticales. La actividad oculomotora, bajo unas condiciones de atención dividida, requiere mayor atención. Cuanto menos exigente o más automática es la tarea se cometen menos errores. 2.- La variable socio-demográfica analizada que influye más en el desarrollo de los movimientos oculomotores es la edad. El aumento de esta, incrementa el tiempo de realización y el número de errores en todas las láminas, sobre todo en las horizontales, siendo justificado por el procesamiento perceptual de la tarea. 3.- En el grupo de más jóvenes, quizás por ser más impulsivos en la realización de las tareas, se producen valores más bajos de correlación temporal entre las láminas de automaticidad con respecto a la oculomotricidad horizontal con distractores. 4.- La mayoría de los sujetos presentan unos valores de realización de la prueba considerados en un rango entre normal y excelente en su grupo etario. 5.- A nivel de género, el único grupo que presenta diferencias significativas en los tres tipos de láminas temporales es el de 65 a 74 años, siendo mayor el tiempo empleado en mujeres que en hombres. 6.- El desarrollo de los movimientos oculomotores no varía con el nivel de escolaridad. A nivel de sujetos con enfermedad neurodegenerativa: 7.- La presencia de enfermedades neurodegenerativas produce una mayor dispersión en los resultados que en el grupo sano, sobretodo en los enfermos de Alzheimer, cometiéndose más errores en todas las láminas y siendo mayores en los movimientos horizontales. Los cambios en el comportamiento del ADEMd varían dependiendo de la enfermedad analizada. 8.- Tanto en la esclerosis múltiple como en los enfermos de Alzheimer, hay diferencias significativas en el procesamiento de las tareas oculomotoras horizontales, viéndose más afectadas ante tareas con distractores. En la EM no se ven afectadas las tareas de automaticidad, mientras que en los EA si que se ve afectada. A nivel de los conductores: 9.- Las únicas diferencias significativas entre conductores y no conductores en la ejecución del ADEMd ocurren, de los 55 a los 74 años en todas las pruebas temporales, y de los 45 a 54 años sólo en las láminas horizontales. 10.- Casi la mitad de los sujetos mayores de 75 años refieren dificultad para conducir por la noche por causa de su visión. Con una asociación muy baja, aunque significativa, entre la dificultad diurna y nocturna cuando la tarea exige mayor atención. 11.- Tal como se va produciendo una pérdida de la habilidad conduciendo o de las capacidades, y se es consciente, hay una modificación de los patrones de conducción. 12.- No hay diferencias entre los valores temporales del ADEMd por causa de haber referido tener algún accidente, ni se encuentra correlación de los accidentes con la edad. 13.- La valoración del desarrollo de los movimientos oculares atencionales es una prueba importante a incorporar, a las que se realizan en las revisiones en los CRC, para mejorar la detección de sujetos con disfunciones. 14.- En la seguridad vial es fundamental la prevención y concienciación, para minimizar los riesgos de accidentes. Con la detección precoz del ADEMd se pueden prevenir, concienciando a los sujetos a que, además de ver, deben saber qué ver y cómo mirar.