Doble osteotomía percutánea en el tratamiento del hallux valgus

Abstract

Objetivo En la actualidad existen multitud de técnicas descritas para el tratamiento del hallux valgus. Dentro de estas técnicas, las realizadas mediante cirugía mínimamente invasiva presentan las ventajas de menor daño a partes blandas y menor duración del procedimiento quirúrgico con unos resultados similares a los de las técnicas abiertas. Sin embargo, para el tratamiento del hallux valgus moderado a severo, las técnicas actuales presentan limitaciones (como la técnica de Reverdin-Isham distal) o se asocian a un número importante de complicaciones (la técnica descrita por Bösch y evoluciones de la misma). Por eso queremos estudiar una alternativa a estos métodos, basada en la realización de dos osteotomías en el primer metatarsiano de manera percutánea. Métodos La muestra comprende 63 pies intervenidos en 57 pacientes. Todos los pacientes presentaban el diagnóstico de hallux valgus y la indicación quirúrgica fue dolor y dificultad para calzarse. En la totalidad de los pacientes llevamos a cabo una osteotomía de cierre de la base del metatarsiano percutánea y fijada con agujas de Kirschner. Se asoció a esta osteotomía la realización de un Reverdin-Isham y Akin, todas realizadas de forma percutánea. A todos los pacientes se le registró preoperatoriamente y postoperatoriamente a los 6 meses, 1 año y 2 años de evolución los valores de los ángulos de hallux valgus (AHV), intermetatarsiano (AIM), ángulo articular distal (DMAA) a efectos de valorar la corrección angular obtenida. Para estudiar el acortamiento producido por las osteotomías se registraron las longitudes preoperatorias y postoperatorias del primer metatarsiano en las radiografías dorsoplantar y lateral. Los ángulos de incidencia del metatarsiano respecto al plano de carga en la radiografía lateral y el ángulo de dorsiflexión de la osteotomía, fueron medidos para detectar posibles elevaciones del metatarsiano. La escala AOFAS fue utilizada para valorar los resultados clínicos pre- y postoperatorios. También se estudió la presencia o ausencia de metatarsalgia antes y después de la intervención. Se realizaron análisis estadísticos de todas las variables anteriormente citadas. Resultados Los pacientes incluidos fueron intervenidos desde el 1 de mayo del 2009 al 31 de julio del 2014. De la muestra inicial de 59 pacientes, dos se perdieron en el seguimiento porque no acudieron a controles. La edad media de los pacientes intervenidos fue de 61,4±10,66 años. Según el sexo un 88% fueron mujeres frente a sólo un 12% hombres. Un 53% de los hallux valgus fueron clasificados como congruentes frente a un 43% no congruente. Preoperatoriamente el 68% de los pacientes presentaban metatarsalgia frente al 32% que no la presentaban. Los datos se analizaron en conjunto y dividiendo los pacientes en 3 grupos según tiempo de seguimiento (6 meses, 1 año y 2 años). Los valores de AHV, AIM y DMMA mejoraron de 39,30±7,12, 17,03±1,96 y 16±8,72 a 11,16±6,15, 8,36±3,35 y 8,29±6,18 respectivamente. La mejoría fue estadísticamente significativa para una p<0,0001. Establecimos la presencia de una correlación lineal entre los valores del AHV y AIM tanto pre- como postoperatorios significativa. También detectamos una correlación no lineal de un DMAA aumentado con la congruencia articular. La elevación se detectó en 8 casos (12,7%), si bien sólo en un caso podría clasificarse como moderada (18º). Sólo en dos casos de elevación se produjo una metatarsalgia persistente tras la cirugía. Respecto de la metatarsalgia, postoperatoriamente observamos 19 casos en los que nunca hubo metatarsalgia, 37 casos en los que la metatarsalgia se resolvió postoperatoriamente, 6 casos en los que persistió tras la cirugía y 1 caso de metatarsalgia de nueva aparición. A todos los casos que no mejoró la metatarsalgia o fue de nueva aparición, se les realizaron osteotomías de los radios menores simultáneamente en la cirugía. Las correcciones angulares obtenidas fueron satisfactorias aunque en un caso sí que hubo elevación del primer metatarsiano. En otro caso se produjo una pseudoartrosis de dos metatarsianos menores que mejoró con plantillas. Se observó una rigidez de la articulación metatarsofalángica por artrosis en dos casos asociados a metatarsalgia persistente por la supinación del antepié consecuencia de la rigidez durante la marcha. Por último en 3 pies se observó un pie plano asociado con un ángulo de cobertura talonavicular superior a los 30 grados que podría ser la causa de la metatarsalgia ya que el efecto del peroneo lateral largo no puede compensar el acortamiento del metatarsiano descendiéndolo al alterarse la polea que causa la transmisión de fuerzas. La longitud media del acortamiento del primer metatarsiano tras la cirugía fue de 7,02±5,24 mm. Se obtuvo un acortamiento máximo de 22,45mm y un alargamiento de 4,85 mm. Se estudiaron los valores extremos observando errores de técnica radiográfica. No se encontraron correlaciones significativas entre la magnitud del acortamiento y la presencia o no de metatarsalgia postoperatoria. Postulamos que la medición de la longitud en las radiografías no es una medida fiable. En el plano lateral obtuvimos un acortamiento medio de 5,15mm existiendo una correlación significativa entre los valores de la longitud medida en la proyección dorsoplantar con las de la lateral. Dado que los valores utilizados anteriormente fueron los obtenidos de la radiografía de más tiempo de seguimiento, realizamos un estudio estratificado por grupos como ya hemos definido al principio de este apartado. De todas las variables analizadas no obtuvimos diferencias significativas entre grupos. En los valores de la escala AOFAS la mejoría fue de 47,56±5,62 a 89,7±10,13 puntos. La escala AOFAS se estudió sólo en pacientes con al menos un año de seguimiento. La mejoría fue estadísticamente significativa para una p<0,0001. En el apartado ¿Dolor¿ el valor medio postoperatorio fue de 36,11 sobre 40 puntos. 4 pacientes puntuaron 20 puntos (¿Dolor moderado, diario¿) de los que 3 desarrollaron una artrosis metatarsofalángica. Un caso se tuvo que reintervenir para llevar a cabo una queilectomía y a otros 3 se les indicó una artrodesis. Respecto a la movilidad el 61% de los pacientes mostraron un rango de 30-70 grados. Observamos las siguientes complicaciones respecto al uso de agujas de Kirschner: en un caso se perdió la fijación antes de los 10 días tras la cirugía lo que requirió reinterención y fijación abierta. En 7 casos hubo una retirada precoz por aflojamiento de alguna de las dos agujas empleadas. Sólo tuvimos un caso de infección profunda que se resolvió con tratamiento antibiótico. Hubo un caso de pseudoartrosis asociado a una distrofia simpático refleja en una paciente fumadora. Un paciente tuvo un hallux varus sin significación clínica. La recidiva de la deformidad considerando un valor del AHV superior a 16 grados se observó en un 17% de los pacientes. Este porcentaje desciende al 7,8% si se aumenta el límite a los 20 grados. Conclusiones y recomendaciones A tenor de los resultados obtenidos podemos establecer que la corrección obtenida en los valores angulares es significativa y comparable a las de otras técnicas tanto abiertas como percutáneas. Lo mismo podemos concluir de los valores de la escala AOFAS. La elevación del primer metatarsiano es un riesgo asociado a las osteotomías de la base, si bien otras osteotomías también pueden sufrir esta complicación, hecho ocurrido en el 12,7% de los casos. El acortamiento es un hecho probado, sin embargo existen dificultades para medir de forma fiable esta variable debido a las variaciones que se producen en la proyección radiográfica según la distancia y la posición del foco de rayos X. La metatarsalgia de transferencia no se ha podido relacionar con el acortamiento del metatarsiano ni su elevación al influir otras causas en su desarrollo como la presencia de un pie plano asociado, el desarrollo de una rigidez metatarsofalángica, o la pseudoartrosis de las osteotomías de los metatarsianos menores. La recidiva de la deformidad, considerando un valor de 20 grados de AHV, es similar a otros estudios publicados con diversas técnicas. Respecto a las complicaciones, hemos tenido varias que podrían estar asociadas a la curva de aprendizaje de la técnica, que es novedosa, mientras que otras están relacionadas con el tipo de osteotomías realizadas o características intrínsecas del paciente. Recomendamos el uso de esta técnica percutánea para pacientes con AIM superior a 15 grados y especialmente el asociar una osteotomía distal en aquellos casos con un DMAA superior a 15 grados o un hallux valgus congruente. Para prevenir la metatarsalgia por el posible acortamiento realizamos osteotomías percutáneas de los radios menores en el mismo procedimiento quirúrgico. Las agujas de Kirschner constituyen un método efectivo de fijación y un instrumento eficaz para el cierre de la osteotomía y fijación de la misma. Dado que la técnica es rápida en su realización y el daño cutáneo es mínimo, determinados grupos de pacientes con problemas vasculares, diabéticos, etc podrían beneficiarse especialmente de esta técnica. Palabras clave Cirugía percutánea Cirugía mínimamente invasiva Doble osteotomía Hallux valgus Osteotomía de Reverdin-Isham