Implicación farmacéutica en la dispensación de atomoxetina y metilfenidato

Resumen

Introducción: El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el problema psiquiátrico más común en niños y adolescentes cuya prevalencia oscila entre el 3-10%. Se manifiesta con dificultad o incapacidad para concentrarse y mantener la atención en el tiempo, hiperactividad e impulsividad. El DSM-IV lo clasifica en tres subtipos, inatento (20-30%), hiperactivo-impulsivo (10-15%) y combinado (50-75%). La CIE-10 lo incluye entre los trastornos hipercinéticos como trastorno de la actividad y de la atención. Los síntomas deben darse en más de un ambiente, pero el TDAH no siempre es reconocido y puede resultar infra o supra diagnosticado. De etiología multifactorial, existe una predisposición genética demostrada interrelacionada con otros factores biológicos, neurológicos y ambientales. Son varios los genes implicados en los síntomas, especialmente los que codifican los transportadores y receptores de dopamina (DA). Se han detectado bajos niveles de noradrenalina (NA) y DA en el sistema atencional anterior, que serían responsables de la alteración cognitiva y emocional, la planificación y la memoria a corto plazo. Factores psicosociales como inestabilidad o ruptura familiar y medio escolar desfavorecido, aparecen cada vez más determinantes a la hora de modular las manifestaciones del TDAH. El tratamiento del TDAH incluye intervenciones farmacológicas, psicosociales y educativas, aconsejándose un diseño personalizado teniendo en cuenta las características del paciente, el tipo de trastorno y la comorbilidad que lo acompaña. Los fármacos de primera línea son metilfenidato (MTF) y atomoxetina (ATX), simpaticomiméticos de acción central. Ambos reducen las manifestaciones clínicas de inquietud, inatención e impulsividad, mejorando la calidad de las relaciones sociales y el rendimiento académico. MTF, bloquea el transportador presináptico de dopamina (DA) y noradrenalina (NA) aumentando la concentración de estos neurotransmisores en el espacio presináptico neuronal. Se presenta en formas de liberación inmediata (LI), Rubifen® y Medicebran® en preparados de acción prolongada con tecnología OROS (osmotic controlled-release oral delivery system), Concerta® y Metilfenidato Sandoz®, y en pellets, Medikinet®9, que permiten seleccionar adecuadamente dosis y pauta posológica. Las formas LI, pueden inducir efecto rebote al provocar un pico plasmático elevado que decae en poco tiempo. ATX, Strattera®, es inhibidor muy selectivo y potente del transportador presináptico de NA; aumenta los niveles de NA y DA en la corteza prefontral, pero no en las regiones corticales relacionadas con el desarrollo de tics o riesgo de abusos de sustancias. Puede ser alternativa a MTF cuando este pierde eficacia o está contraindicado. La efectividad de ambos fármacos debe considerarse a partir de 2- 4 semanas. Sus reacciones adversas son numerosas y con frecuencia causan malestar dificultando la adherencia. Justificación: Por ello es necesario el seguimiento de estos pacientes y el farmacéutico puede ejercer un papel destacado para mejorar el cumplimiento y los efectos de la farmacoterapia. Objetivo: Estudiar la farmacoterapia del TDAH evaluando la utilización y consumo de MTF y ATX en la farmacia comunitaria, así como la implicación del farmacéutico en su dispensación. Material y métodos: Para analizar el consumo de MTF y ATX en Andalucía en el periodo 2008-2011 se utilizan los datos proporcionados por el Servicio Andaluz de Salud y se compara con el consumo en el resto de España. Se calculan una serie de parámetros cuantitativos, así como la DHD para cada fármaco. Con el fin de evaluar su seguridad, se realiza un análisis de farmacovigilancia utilizando como fuente la base de datos FEDRA, clasificando todas las reacciones adversas, RAM, notificadas para ambos fármacos. Se diseña una campaña para generar una actitud activa por parte del farmacéutico comunitario para la dispensación del tratamiento del TDAH. Además, se realiza un estudio descriptivo, transversal y observacional de dispensación de MTF y ATX en farmacias comunitarias andaluzas, obteniéndose información sobre el paciente, diagnóstico médico, medicamentos prescritos, RAM, alertas, el conocimiento sobre el tratamiento y las intervenciones farmacéuticas. Resultados: Según los indicadores cuantitativos de consumo, en Andalucía, la utilización de MTF es considerablemente mayor que la de ATX, siendo las formas de liberación retardada OROS las más consumidas. El gasto por receta de ATX es más del doble que el de MTF, pero el que genera por habitante es considerablemente menor. Proporcionalmente, estos valores se mantienen en el resto de España. El gasto medio por receta en el tratamiento del TDAH se ha incrementado, si bien ligeramente, durante el período evaluado. Lo mismo ha ocurrido en el gasto por habitante, que se ha duplicado, lo que indica que el diagnóstico del trastorno y el tratamiento de los pacientes va en aumento. La DHD de ambos fármacos también ha experimentado un incremento en este periodo. Casi se ha triplicado en el caso de ATX (consumo de Stratera®) y aumentó algo menos del doble en MTF siendo la especialidad Concerta® OROS la que más ha contribuido a este aumento. El coste de los tratamientos del TDAH supera ampliamente el gasto medio anual per cápita en medicamentos. Los fármacos más caros, Strattera® y Concerta® OROS, llegan a multiplicar por 6 y por 4,6, respectivamente, el coste medio farmacéutico nacional. El estudio de farmacovigilancia realizado sobre MTF y ATX, pone de manifiesto que para ambos, los trastornos psiquiátricos y neurológicos son los mayoritariamente notificados. De los primeros, síntomas de ansiedad, alteraciones de la percepción y trastornos psicóticos, son los preferentes de MTF, mientras que en ATX los comportamientos suicidas o autolesivos con un porcentaje cercano al 14%, preceden a los síntomas de ansiedad y a las alteraciones del comportamiento. A pesar de llevar mucho menos tiempo en el mercado farmacéutico, ATX presenta un perfil de seguridad menor que MTF ya que se obtienen 1,9 RAM por notificación de MTF, frente a 2,3 para ATX. La Campaña de Información Farmacéutica sobre TDAH, realizada con la colaboración del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, ha servido para que todas las farmacias andaluzas conozcan el TDAH, su problemática, su incidencia en la población y el tratamiento farmacológico más indicado para paliar los síntomas. Tras el estudio de utilización y dispensación de MTF y ATX, se puso de manifiesto que la muestra de pacientes está mayoritariamente constituida por niños de entre 8-14 años, diagnosticados de TDAH, que viven en familia con más hermanos y que cursan normalmente sus estudios. Dada la edad de los pacientes, el tratamiento es retirado, por un familiar (preferentemente, madre). El medicamento más prescrito es MTF de liberación retardada, principalmente sólo, aunque en algunos tratamientos viene acompañado de las formas de liberación inmediata. ATX está infrautilizada. Algunos tratamientos, también llevan asociados antipsicóticos, antiepilépticos, antidepresivos y/o ansiolíticos. La reacción adversa más común es la falta de apetito, seguida por dificultad para conciliar el sueño, cefaleas y cambios de humor. Cabe destacar la aparición de tics nerviosos con ATX, fármaco indicado para pacientes con tratamientos de MTF y que presentan este síntoma así como para pacientes con síntomas previos de tics y TDAH. Conclusiones: El gasto en los tratamientos habituales para el TDAH suponen un esfuerzo económico importante para las familias con pacientes que presentan este trastorno. Las notificaciones de sospecha de reacciones adversas registradas en la base de datos FEDRA para las especialidades de MTF y ATX, ponen de manifiesto que son fármacos de manejo clínico complicado. Por ello, se debe hacer un seguimiento muy cercano del uso de este medicamento. La intervención del farmacéutico comunitario en pacientes con TDAH puede contribuir a mejorar la efectividad y la seguridad de los tratamientos. La campaña de Información Farmacéutica sobre TDAH llevada a cabo, ha permitido que los farmacéuticos dispongan de un protocolo actualizado para realizar dispensaciones adecuadas y poder participar así en la resolución de los problemas farmacoterapéuticos que pudieran plantearse. Por ello es de gran importancia que el farmacéutico que atiende a los pacientes y/o familiares o cuidadores cuando van a retirar sus tratamientos, se involucre informando sobre los efectos de la medicación, detectando posibles problemas de la misma, aconsejando actuaciones determinadas y derivando al médico cuando sea necesario. Este grupo de pacientes son candidatos idóneos para ser incluidos en el Servicio de Seguimiento de la Farmacoterapia ya que así se conseguirían optimizar los tratamientos. El farmacéutico, como agente de salud, debe formar parte activa del equipo que cuida a estos pacientes.