Tromboprofilaxis con bemiparina en cirugía bariátrica monitorizando la actividad anti-factor xa

Laburpena

Para la prevención del tromboembolismo venoso en cirugía bariátrica no se conoce por completo el fármaco óptimo, la dosis y la duración de la terapia farmacológica. Sin embargo, la profilaxis mecánica combinada con alguna forma de heparina, en la mayoría de los casos con heparina de bajo peso molecular, es altamente recomendada. El riesgo de ETV en pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica es elevada: La frecuencia de complicación tromboembólica tras la cirugía bariátrica, incluyendo trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar es alta, entre 2,4% y 0,1%, respectivamente, siendo la principal causa de muerte dentro de los primeros 30 días tras un procedimiento bariátrico. La mayoría de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica tienen dos factores de riesgo de ETV: la obesidad y la cirugía, y uno o más de otros factores de riesgo protrombóticos. Siempre que sea posible, se deben combinar múltiples estrategias. La profilaxis mecánica sola nunca es suficiente. La deambulación temprana siempre debe fomentarse, además de las medidas de profilaxis mecánica. La 9ª Reunión de la American College of Chest Physician en terapia antitrombótica y trombolítica recomiendan combinar la profilaxis farmacológica con el uso de medias de compresión graduadas y/o dispositivos de sistemas de compresión neumática intermitente en pacientes sometidos a cirugía general de alto riesgo, sin poder aplicar una tromboprofilaxis equiparable a los grupos de pacientes obesos mórbidos y sometidos a procedimientos de cirugía bariátrica. Reconocidos estos pacientes como un grupo con riesgo especialmente alto, clasificados con escala de Caprini >4, sus recomendaciones son: tromboprofilaxis farmacológica de rutina, a dosis superior a las usuales, combinada con el uso óptimo de CNI. La forma y la duración de la profilaxis farmacológica óptima contra ETV en pacientes con obesidad mórbida son desconocidas. Se recomienda profilaxis con una HBPM, pero hay una falta general de consenso sobre el momento, la dosis y la duración del tratamiento. Hasta el momento no se han llevado a cabo ensayos clínicos controlados aleatorios que evalúen la terapia óptima. Cuando se utiliza HBPM a dosis fijas, hay una fuerte correlación negativa entre el peso corporal total y el efecto anticoagulante de la HBPM ajustada al peso. La determinación de la dosis según niveles de AFXa puede ser mejor que las dosis fijas para pacientes obesos. Se plantea una profilaxis farmacológica extendida en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, en particular aquellos con múltiples factores de riesgo de ETV. La mayoría de los episodios de ETV se registran después del cese de la profilaxis, por lo tanto, la profilaxis prolongada podría tener grandes beneficios. Sin embargo, no hay estudios que hayan evaluado la dosis óptima y la duración del tratamiento. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los niveles de AFXa tras la administración de dosis fijas de HBPM, relacionando estos niveles obtenidos, en rango terapéutico o no, con los eventos trombóticos y hemorrágicos ocurridos, el IMC y el resto de comorbilidades y factores de riesgos presentados por pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica. Fue un estudio prospectivo, abierto, de 122 pacientes (79% mujeres, edad media 42 años). Con un IMC medio 48.4 Kg/m2, (<50 Kg/m2: 59%, 50-60 Kg/m2: 32.8%, >60 Kg/m2: 8.2%). Se llevaron a cabo los procedimientos quirúrgicos de bypass gástrico (74.6%) y tubular gástrico (25.4%) por vía laparoscópica. Nuestros pacientes presentaban entre 0 y 2 comorbilidades, y entre 2 y 4 factores de riesgo protrombóticos. Administramos bemiparina 5000UI s.c. cada 24h desde al primer día postoperatorio y prolongándola durante 30 días. Los niveles AFXa fueron determinados en el 2º y 3º día postoperatorio, tras 3-4h de la administración de la heparina. Se encontraron dentro del rango terapéutico (entre 0.3-0.5 UI/ml) 50 pacientes, 71 en rango subterapéutico (<0.3 UI/ml) y 7 por encima de rango (>0.5 UI/ml). No encontramos relación significativa entre los niveles de AFXa y los eventos hemorrágicos ni tromboembólicos. A la profilaxis farmacológica, sumamos la utilización de sistemas de compresión neumática durante la intervención quirúrgica e incentivamos la deambulación precoz desde el postoperatorio inmediato. El promedio de duración de la cirugía fue 90 minutos, y la duración media de la hospitalización de 5 días. En ningún paciente objetivamos ETV. Realizamos ecografía doppler preoperatoria (en el 76%) y al mes de la intervención (en el 46%) sin diagnosticar TVP subclínicas. Siete pacientes registraron episodios hemorrágicos graves (5.7%: 4 casos secundarios a dehiscencia de anastomosis, 2 sangrados de la línea de grapado de anastomosis y 1 caso de hematoma de la vaina de los rectos anteriores). La hemorragia no se asoció con los niveles de AFXa por encima de rango terapéutico (<0.5 UI/ml). Hemos encontrado correlación negativa y significativa entre el IMC y AFXa (AFXa1º p=0.053, AFXa2º p=0.080), lo que nos permitiría concluir que los pacientes con pesos más elevados no alcanzarían rango terapéutico de AFXa con la administración de bemiparina 5000UI/24h. Además, esta relación se mantiene para las categorías de IMC <50 Kg/m2 y 50-60 Kg/m2. También hallamos correlación significativa y positiva, entre el número de comorbilidades y el núemro de FR protrombóticos (p=0.001), y entre el IMC y el número de FR (p=0.080). En los pacientes con mayor número de comorbilidades también predispondrían a mayor número de factores de riesgo protrombóticos, y mayor riesgo, por lo tanto, de sufrir ETV. Hecho que igualmente ocurría en los pacientes con pesos más elevados. En la revisión de la literatura que hemos llevado a cabo, no hemos encontrado ensayos clínicos randomizados ni recomendaciones de expertos sobre el adecuado tratamiento tromboprofiláctico en obesos mórbidos tras cirugía bariátrica. Los estudios registrados, con multitud de pautas y tipos de heparinas, apenas llegan en nivel de recomendación 2B. La mayoría de las publicaciones no encuentra una relación entre los niveles de AFXa y ETV y hemorragias. A pesar de la gran variabilidad en la dosificación de distintas heparinas (tanto HNF como HBPM) presentan un perfil de seguridad protegiendo de ETV sin aumentar el riesgo de sangrado. Nuestra pauta de bemiparina 5000UI/24h durante 30 días tras cirugía de la obesidad, parece proteger a nuestros pacientes de ETV, sin aumentar el riesgo de hemorragia mayor. La morbimortalidad de nuestros pacientes se encuentra por debajo de los niveles considerados como óptimos por la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad. Hacen falta ensayos clínicos con mayor número de sujetos para llevar a cabo un estudio de seguridad y eficacia farmacológica. Se podría plantear continuar este proyecto como estudio multicéntrico para alcanzar una serie con el tamaño adecuado.