Volumen y vascularización angio-power doppler tridimensional de la placenta en relación con la papp-a

Resumen

INTRODUCCIÓN La enfermedad isquémica placentaria es un factor determinante en las principales complicaciones gestacionales que conllevan hipoperfusión feto-placentaria. Estas complicaciones son responsables de un 30% de morbi-mortalidad materna y fetal y afectan a un 4-7% de los embarazos. Bajos niveles de la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) en el primer trimestre se han asociado a una mayor incidencia de dichas complicaciones. El seguimiento gestacional precisa de un control ecográfico estricto en todos los protocolos. Podemos aprovechar estos controles ecográficos para predecir situaciones de riesgo. Los avances en ecografía tridimensional nos permiten valorar la vascularización placentaria mediante angio-Power Doppler tridimensional. La técnica de la ecografía tridimensional es una técnica novedosa y hasta la fecha no validada para el cribado de una insuficiencia placentaria y por lo tanto para predecir las complicaciones que esta provocaría. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Los objetivos principales del presente estudio fueron comparar los volúmenes y la vascularización placentaria angio-Power Doppler tridimensional a lo largo de la gestación en gestantes con PAPP-A baja y en gestantes con PAPP-A normal, y analizar la evolución de la vascularización placentaria angio-Power Doppler tridimensional a lo largo de la gestación. Como objetivos secundarios establecimos estudiar la reproducibilidad de la vascularización placentaria angio-Power Doppler tridimensional en los tres trimestres de la gestación, analizar las características de las pacientes en función de la PAPP-A, evaluar la relación entre las PAPP-A bajas y las complicaciones gestacionales, y determinar si las complicaciones perinatales tienen relación con la vascularización angio-Power Doppler tridimensional. MÉTODOS Realizamos un estudio longitudinal de cohortes prospectivo de 216 gestantes seguidas en las consultas de tocología del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, comparando pacientes con PAPP-A baja con un grupo control de pacientes con PAPP-A normal y evaluamos la vascularización placentaria mediante angio-Power Doppler tridimensional en el primer, segundo y tercer trimestre de la gestación. Se recogieron los antecedentes personales y los antecedentes obstétricos de las pacientes. Durante el estudio se recopilaron los datos ecográficos del primer, segundo y tercer trimestre, y tras el parto se analizaron las complicaciones gestacionales y los datos del recién nacido. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante los programas SPSS®, STATA® y MEDCALC®. Se realizó un análisis descriptivo, describiendo las variables continuas en forma de media, desviación típica, mínimo, máximo y percentiles 25, 50 y 75, y las cualitativas como número de casos, porcentaje y porcentaje válido (teniendo en cuenta los casos perdidos); un análisis de la reproducibilidad de la técnica en el primer, segundo y tercer trimestre, analizando el coeficiente de correlación intraclase intra e interobservador; un análisis univariante, analizando las variables cualitativas mediante tablas de contingencia con el estadístico Chi-cuadrado y las variables cuantitativas mediante la prueba U de Mann-Whitney de muestras independientes; y un análisis multivariante realizando un análisis GEE. RESULTADOS La edad media de nuestras pacientes fue de 32,69 años, siendo un 40,3% primigestas, un 31,9% secundigestas y un 27,8% tercigestas o más. Los embarazos fueron naturales en un 94,9% de los casos, por fecundación in vitro en un 4,2 % de los casos y ovodonaciones en un 0,9% de los casos. El IMC medio fue de 23,04. Un 19,9% tenían hábito tabáquico y la raza fue caucásica en el 96,7% de los casos. El análisis de la reproducibilidad mostró en los tres trimestres analizados coeficientes de correlación intraclase, tanto intra como interobservador, en todos los índices de vascularización mayores de 0,85. El análisis univariante mostró que no hay diferencias estadísticamente significativas, entre las pacientes con PAPP-A baja y las pacientes con PAPP-A normal, en las características de las pacientes (edad materna, gestaciones previas, tipo de embarazo, índice de masa corporal, hábito tabáquico y raza). Respecto a los parámetros ecográficos, encontramos diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes con PAPP-A normal y PAPP-A baja, en el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas, tanto en el primer como en el segundo trimestre; en el volumen placentario tridimensional del primer trimestre y en los índices de vascularización angio-Power Doppler tridimensional del primer y del segundo trimestre. La dificultad encontrada fue mayor en las placentas situadas en la cara posterior, de forma estadísticamente significativa, en las ecografías realizadas en el tercer trimestre de la gestación. Respecto al peso del recién nacido, es menor en las pacientes con PAPP-A baja de forma estadísticamente significativa; y las pacientes con peso neonatal bajo tienen un volumen placentario y unos índices de vascularización angio-Power Doppler tridimensionales (índice de vascularización e índice de vascularización-flujo) menores en el primer trimestre. Estratificando según la PAPP-A encontramos que la diferencia entre las pacientes con PAPP-A baja y normal en el volumen y en la vascularización angio-Power Doppler tridimensional placentaria en el primer trimestre, en función del peso al nacimiento, es estadísticamente significativa. En el análisis multivariante encontramos que el promedio de los índices de vascularización son menores en los tres trimestres en las PAPP-A bajas, de forma estadísticamente significativa, y van aumentado a lo largo de la gestación, manteniéndose en todo momento menores en las PAPP-A bajas. DISCUSIÓN En los datos obtenidos respecto a la reproducibilidad se muestra un buen grado de acuerdo intra e interobservador, en los tres trimestres, lo cual nos valida la reproducibilidad de la técnica. En el análisis univariante vemos como las características de las pacientes son equiparables entre los dos grupos de estudio. Los índices de vascularización son menores en las pacientes con PAPP-A baja en el primer y en el segundo trimestre. La razón por la que esto no ocurre en el tercer trimestre podría basarse en que en el tercer trimestre los movimientos fetales y la sombra producida por los fetos dificultan la captura 3D placentaria, principalmente en las placentas en cara posterior. Respecto a las complicaciones gestacionales sólo pudimos analizar el peso neonatal por el escaso número de acontecimientos adversos. Según nuestros resultados, el volumen placentario y los índices de vascularización angio-Power Doppler tridimensional de la placenta en el primer trimestre podrían ser un nuevo marcador para predecir fetos con riesgo de desarrollar retraso en el crecimiento intrauterino. La detección temprana de las mujeres en situación de riesgo para el desarrollo de complicaciones gestacionales relacionadas con la hipoperfusión feto-placentaria podría ser de gran importancia, ya que permitiría el tratamiento profiláctico a finales del primer trimestre o, al menos, podríamos aumentar la vigilancia en los embarazos de alto riesgo. Se han realizado muchos intentos para diferenciar en el primer trimestre entre embarazos de alto y bajo riesgo para el desarrollo de este tipo de complicaciones, pero ningún marcador por si sólo es lo suficientemente sensible y específico. En nuestro estudio las pacientes con PAPP-A baja y menores índices de vascularización angio-Power Doppler tridimensional placentarios en el primer trimestre tienen más probabilidad de complicaciones gestacionales como niños con bajo peso para edad gestacional al nacimiento. Creemos que los índices de vascularización angio-Power Doppler tridimensional placentarios realizados durante la ecografía de primer trimestre podrían ser una nueva herramienta para predecir el riesgo de complicaciones gestacionales relacionadas con la insuficiencia placentaria, para lo cual habría que establecer unos puntos de corte en los parámetros ecográficos tridimensionales realizados en el primer trimestre. CONCLUSIONES Las pacientes con PAPP-A baja se asocian con placentas más pequeñas en el primer trimestre, y tienen menores índices de vascularización angio-Power Doppler tridimensional en el primer y en el segundo trimestre; no siendo esto demostrable en el tercer trimestre. Los índices de vascularización angio-Power Doppler tridimensional van aumentando a lo largo de la gestación en ambos grupos de pacientes, pero en todo momento son significativamente menores en pacientes con PAPP-A baja. Los valores de los volúmenes y los índices de vascularización placentarios angio-Power Doppler tridimensional son reproducibles en los tres trimestres analizados, con buenos resultados de reproducibilidad intra e interobservador. Las características de las pacientes de nuestro estudio son similares entre los dos grupos de comparación. Hay mayor porcentaje de fetos/neonatos con bajo peso en pacientes con PAPP-A baja de forma estadísticamente significativa. El volumen placentario y los índices de vascularización placentarios angio-Power Doppler tridimensional en el primer trimestre son menores en los neonatos con bajo peso, de forma estadísticamente significativa. Las pacientes con PAPP-A baja y fetos con bajo peso al nacimiento tienen un volumen placentario y unos índices de vascularización angio-Power Doppler tridimensional en el primer trimestre significativamente menores. No es posible analizar la relación con otras complicaciones gestacionales por el escaso número de eventos adversos.