Papel de la tomografía computarizadamultidetector en la estrategia diagnóstica de la

Resumen

La hemorragia digestiva baja aguda (HDBA) se define como el sangrado que surge en algún punto del tubo digestivo distal al ligamiento de Treitz. Se manifiesta clínicamente como rectorragia, hematoquecia o melenas. Es el motivo de consulta del 1-2 % de los pacientes que acuden a una urgencia hospitalaria. La mortalidad oscila entre el 5 y el 23 %. Aunque el 80% de las HDBA cesan espontáneamente, la identificación de la fuente o la causa del sangrado es un objetivo prioritario, porque el resangrado ocurre en el 25 % de los casos. Casi un 15% son hemorragias masivas y graves que requieren una atención hospitalaria, con implicación de varios especialistas: gastroenterólogo, radiólogo vascular intervencionista y cirujano. El manejo clínico es tanto más variado cuanto menos grave es la hemorragia. En todos los casos el pilar fundamental que soporta el diagnóstico es la colonoscopia realizada de manera urgente, precoz, programada o preferente, cuya misión es la exploración completa del colon. La endoscopia permite además varias modalidades de tratamiento, una vez identificada la lesión sangrante. La limpieza del colon es requisito imprescindible para que la endoscopia sea eficaz y minimizar el riesgo de perforación, pero retrasa el procedimiento cuatro o cinco horas y limita su aplicación en pacientes hemodinámicamente inestables. Cuando la endoscopia no es capaz de identificar el foco hemorrágico existen otros procedimientos, aunque en su mayoría se utilizan como segundo escalón diagnóstico, al no estar disponibles de urgencia, son básicamente estudios de Medicina Nuclear, videocápsula o enteroscopia En los últimos años se han publicado trabajos científicos donde se demuestran cifras similares de sensibilidad y precisión entre la tomografía computarizada multidetector (TCMD) y la arteriografía, tanto en el diagnóstico de la lesión potencialmente hemorrágica, como del propio sangrado activo y su dependencia vascular. Además, la TCMD es un procedimiento rápido y de amplia accesibilidad, incluso en condiciones de urgencia. Actualmente, la exploración con TCMD suele realizarse cuando la endoscopia fracasa, o bien para seleccionar los candidatos a arteriografía. Sin embargo, dadas las posibilidades de esta técnica, cada vez son más quienes especulan con la posibilidad de incluirla en el algoritmo diagnóstico de la HDBA, si bien aún no está definido cual es su verdadero papel. No hay publicaciones, por el momento, con suficiente evidencia científica que avalen la angiografía por TCMD (angioTC) como procedimiento inicial en la valoración de la HDBA. Hipótesis: la tomografía computarizada multidetector (TCMD), llevada a cabo como exploración inicial, en el protocolo de la hemorragia digestiva baja aguda (HDBA) puede influir favorablemente en su manejo. Objetivos: el objetivo principal de este proyecto es demostrar que la incorporación de la TCMD, como procedimiento inicial en el algoritmo diagnóstico de las HDBA, puede influir favorablemente en su manejo, en una doble dirección: disminuyendo el tiempo diagnóstico y aportando información que puede modificar la ulterior actuación diagnóstico-terapéutica. Como objetivos secundarios valoramos el tiempo de respuesta por parte del Servicio de Radiodiagnóstico, la objetividad de la TCMD en esta patología y su capacidad para establecer el diagnóstico correcto. Pacientes y métodos: durante 15 meses hemos aplicado este protocolo a todos los pacientes que, o bien han acudido a la urgencia del Hospital Universitario La Paz, o bien estando ingresados han experimentado síntomas de HDBA y cumplían los criterios de inclusión. La exploración se ha llevado a cabo mientras se efectuaba la limpieza de colon. En total se han practicado 58 estudios a 54 pacientes. Seis se han retirado. El grupo de estudio lo forman 42 episodios. El grupo control se ha establecido con aquellos pacientes (n=10) a los que se les ha practicado la TCMD pero no como primer procedimiento. La angioTC se ha realizado con equipos Toshiba modelos Aquilion-64 y Asteion dual. El protocolo de exploración ha sido específicamente diseñado para este fin con tres fases iguales. Las variables principales son: el tiempo hasta la obtención del diagnóstico y el impacto de la TCMD en la actuación posterior. Las variables secundarias son los hallazgos radiológicos. Métodos estadísticos: los datos cuantitativos se anotan mediante las medidas que definen una distribución como son: media, desviación típica, mediana, mínimo y máximo. Para la comparación se usan pruebas de medias (paramétricas) o de libre distribución (no paramétricas) según la distribución que sigan los datos. La valoración del impacto de la angioTC se estima mediante el intervalo de confianza para el resultado de esa respuesta. La descripción de los datos cualitativos se realiza en forma de frecuencias absolutas y porcentajes. Se comparan mediante el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher. La concordancia entre técnicas y observadores para las variables de respuesta de tipo cualitativo, se analiza usando un índice Kappa de concordancia (IK). Se estima su valor mediante los intervalos de confianza del 95%. Todas las pruebas estadísticas se consideran bilaterales y como valores significativos, aquellos p inferiores a 0,05. Resultados: el tiempo medio de obtención del diagnóstico ha sido de 9,6 horas para el grupo de estudio y de 78,9 para el grupo control. El resultado de la TCMD produjo un impacto muy positivo en 21 casos en los que los hallazgos de la TCMD indicaron de manera inmediata un tratamiento quirúrgico o endoscópico o evitó la colonoscopia por estar la lesión fuera del colon. El impacto fue positivo en los 23, donde la identificación de la lesión potencialmente hemorrágica dirigió la endoscopia. En ocho no hubo impacto alguno o fue indeterminado. El tiempo medio de respuesta por parte del Servicio de Radiodiagnóstico fue de 160 minutos para el grupo de estudio y de 155 para el grupo control. La concordancia entre radiólogos para los hallazgos que conducen al diagnóstico mediante TCMD fue muy elevada para la localización de la lesión (IK 0.973) y para el sangrado activo (IK 0,947) y, menor para la caracterización de la lesión (IK 0,906) y para la valoración cualitativa del sangrado (IK 0,817). El diagnóstico correcto se obtuvo mediante TCMD en 44 casos con identificación del sangrado activo en 12 casos. Conclusiones: la incorporación de la TCMD en el protocolo de la HDBA como procedimiento de inicio mejora el proceso diagnóstico porque: 1. Disminuye el tiempo hasta la obtención del diagnóstico y 2. Optimiza la actuación posterior: Selecciona a los pacientes para cirugía o embolización informando de la localización del sangrado. Dirige la colonoscopia hacia la zona patológica. Evita la colonoscopia cuando la lesión está fuera del colon. Además: 3. El tiempo que transcurre desde que se solicita una exploración por TCMD hasta que se emite el informe definitivo es de aproximadamente dos horas y media. En el caso de no llegar al diagnóstico generaría un retraso en el proceso de sólo 80 minutos. 4. La angioTC es una técnica objetiva, con un índice de concordancia entre radiólogos próximo o incluso superior al 0,9, en la mayoría de las variables. 5. La angioTC es capaz de establecer el diagnóstico en más del 80% de los casos