Analisis de la tolerancia al ejercicio en la fibrosis quística. Relacion con la composición corporal, parámetros clínicos y marcadores inflamatorias y de estrés oxidativo

Resumen

La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria grave más frecuente en la raza blanca y la afectación pulmonar es su principal causa de morbimortalidad. Sin embargo, las expectativas de vida de los enfermos con fibrosis quística han mejorado, fundamentalmente entre los pacientes jóvenes (1). Actualmente se estima que la esperanza de vida sobrepasa los 40 años y que más del 40% de los pacientes con fibrosis quística son adultos (2). La enfermedad es debida a diversas anormalidades genéticas del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), que origina alteraciones en la secreción de moco y electrolitos en las vías aéreas y deteriora el aclaramiento mucociliar (3), lo que predispone al desarrollo de infecciones respiratorias. La sucesión de episodios de infecciones respiratorias es esencial para la progresión de la enfermedad, puesto que conduce a una inflamación crónica en la que predominan los neutrófilos (4). El análisis del condensado del aire exhalado permite la aproximación a un aspecto relevante en la patogénesis de la enfermedad relacionado con el estrés oxidativo, como es la acidificación de las vías aéreas. En las células epiteliales normales de las vías aéreas es posible que este mismo fallo en el mecanismo de trasporte de HCO3- a través del CFTR, junto con la inflamación neutrófila crónica, produzca una mayor acidificación del líquido de revestimiento del epitelio de las vías aéreas. En cualquier caso, el resultado final del ciclo infección-inflamación-estrés Resumen Tesis GSH Página 2 oxidativo que experimentan los pacientes con fibrosis quística es la producción de cambios estructurales en el pulmón, mediados probablemente por el factor de crecimiento epitelial (EGF) y por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que tendrán importantes consecuencias funcionales. (4-6). La tolerancia al ejercicio aeróbico de los enfermos con fibrosis quística resulta de considerable interés, puesto que es uno de los principales determinantes de la calidad de vida relacionada con la salud (8), además de guardar una estrecha relación con el genotipo (9), el pronóstico (10) y con la incapacidad laboral o escolar (11). Aunque las alteraciones funcionales que experimentan los pacientes con fibrosis quística durante el ejercicio son conocidas desde hace tiempo (12, 13), persiste alguna controversia en torno a los procedimientos más idóneos para valorar su respuesta al ejercicio (7). Si bien la prueba de ejercicio cardio-respiratorio progresivo en cicloergómetro es el método más desarrollado y validado, constituyendo el patrón de referencia en la mayoría de los casos, se dispone de muy poca información acerca del comportamiento de los pacientes con fibrosis quística en pruebas de resistencia (¿endurance¿) submáximas de carga constante. Otro aspecto de creciente controversia en cuanto a la respuesta al ejercicio de los enfermos con fibrosis quística, es la identificación de los factores limitantes al ejercicio aeróbico. Esto podría resultar de considerable relevancia clínica, puesto que de un mejor conocimiento de los mecanismos limitantes se podrían desprender futuras intervenciones terapéuticas. La menor tolerancia al ejercicio aeróbico apreciada en muchos enfermos con fibrosis quística ha sido atribuida a su pobre estado nutricional y a la debilidad muscular (14-17). De hecho, diversos autores han relacionado el consumo de oxígeno pico (V¿O2 pico) con el índice de masa corporal o con la masa magra corporal (16-18). Sin embargo, la mayoría de pacientes con fibrosis quística experimentan durante el ejercicio una serie de trastornos que sugieren el desarrollo de una limitación Resumen Tesis GSH Página 3 respiratoria. El incremento de la presión end-tidal de CO2, el aumento del equivalente ventilatorio de oxígeno o la desaturación de oxihemoglobina manifiestan algún grado de limitación respiratoria al ejercicio aeróbico. Múltiples estudios han demostrado que la ventilación minuto (V¿E) está elevada en la fibrosis quística, tanto en reposo (21-22) como durante el ejercicio (14-25), de forma paralela a la gravedad de la enfermedad (23-24). Se ha propuesto que la mayor ventilación no es más que un mecanismo compensador para mantener la ventilación alveolar ante el incremento del espacio muerto fisiológico originado por la obstrucción de las vías aéreas (22-23). También se ha sugerido que alteraciones en la sensibilidad al CO2 durante el ejercicio o el desarrollo de una hipertensión pulmonar subclínica podrían originar una ventilación minuto desproporcionadamente elevada para cualquier nivel de producción de anhídrido carbónico (23). Es probable, por tanto, que el principal factor limitante al ejercicio de los pacientes con fibrosis quística sean los trastornos de la mecánica ventilatoria (26, 27), caracterizados por una reducida reserva ventilatoria (28,29). No obstante, existe un aspecto de la mecánica ventilatoria durante el ejercicio que no ha sido suficientemente explorado en los enfermos con fibrosis quística. Aunque algunos estudios preliminares confirman que la hiperinsuflación dinámica también ocurre en la fibrosis quística (30, 31) se dispone de menos información acerca de su relación con la máxima capacidad de ejercicio de estos pacientes. Además, se carece de información sobre su interacción con otros posibles limitantes al ejercicio, en particular con la masa magra corporal, con el estado inflamatorio y con el nivel deestrés oxidativo de estos pacientes.