Carcinoma de endometrio de alto grado ¿Distintos subtipos o uno sólo?

Resumen

INTRODUCCION El carcinoma de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente cuya incidencia en las últimas décadas muestra una tendencia al incremento. La mortalidad es baja debido al buen pronóstico del carcinoma en general. Sin embargo los subtipos histológicos de alto grado, aunque suponen el 10-20% de todos los cánceres de endometrio son responsables de más de la mitad de la mortalidad por esta patología. OBJETIVOS El objetivo principal es estudiar si existen diferencias pronósticas o de comportamiento clínico entre los 4 tipos histológicos de adenocarcinoma de endometrio considerados de alto riesgo: endometrioide G3, carcinoma seroso, carcinoma de células claras y carcinosarcoma uterino. Analizar para la supervivencia libre de enfermedad y global en cada tipo de tumor. Los objetivos secundarios son: • Estudiar y comparar variables epidemiológicas y factores de riesgo entre los subtipos • Investigar rendimiento de las técnicas de biopsia en el CE de alto grado • Analizar y comparar los factores pronósticos entre los subtipos • Valorar los factores de riesgo de afectación ganglionar y extensión extrauterina • Comparar el patrón de recaída entre los subtipos • Estudiar el tratamiento adyuvante y su beneficio • Examinar qué factores influyen en el pronóstico del CE de alto grado. MATERIAL Y METODOS Estudio retrospectivo de cohortes multicéntrico de los cánceres de endometrio de alto grado provenientes de tres hospitales terciarios españoles: Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, Hospital Clínico San Carlos de Madrid y Hospital Viergen del Rocío de Sevilla. Se incluyeron 373 pacientes de las cuales 135 eran carcinomas endometrioides G3, 96 serosos, 64 carcinomas de células claras y 78 carcinosarcomas diagnosticados y tratados entre Enero de 2000 y Diciembre de 2013. Total las pacientes fueron sometidas a cirugía de estadificación y tratadas según la decisión del Comité de Tumores de cada Hospital. Se analizan variables demográficas, factores de riesgo, clínica, diagnóstico, variables pronósticas y el comportamiento clínico de la muestra comparando los subtipos entre sí. Se realiza análisis uni y multivariante de los factores pronósticos de carcinoma de alto grado. RESULTADOS No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en las variables epidemiológicos a excepción de mayor asociación de antecedentes oncológicos en las pacientes con carcinosarcoma. Los factores de riesgo asociados a la aparición de carcinoma fueron similares para todos los subtipos excepto en la HTA, menor en el carcinosarcoma, y la toma de tamoxifeno, más frecuentemente reportada en el grupo de carcinosarcoma uterino. No hubo diferencias signficativas en los factores de riesgo haciendo distinción entre el carcinoma de endometrio tipo I /II. En el diagnóstico de carcinoma la tasa de falsos negativos en la muestra de estudio due del 0.2% y la infraestimación de 22.4%. La precisión diagnóstica de la biopsia a ciegas con respecto a la histeroscópica no mostró diferencias significativas. Hubo mayor proporción de ganglios afectos en el grupo del carcinoma de células claras, sin significación estadística. En carcinoma endometrioide de alto grado expresó en una proporción mayor los receptores hormonales en el estudio inmunohistoquímico y el carcinoma seroso dio mayor índice de sobreexpresión de p53. El tamaño medio tumoral fue significativamente mayor para el carcinosarcoma. Hubo mayor proporción de pacientes diagnosticadas en estadios IV en el grupo de carcinoma seroso y carcinosarcoma y por otra parte se administró adyuvancia en mayor porcentaje de pacientes con carcinoma endometrioide. La supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global fue significativamente inferior en el grupo de carcinoma seroso y carcinosarcoma en estadios avanzados. En estadios iniciales las diferencias no se mostraron significativas. El patrón de recaída fue similar para todos los subtipos. En el análisis multivariante de recidiva, la edad, el tipo histológico,el estadio FIGO , la invasión miometrial profunda fueron factores de mal pronóstico y la Radioterapia con o sin Quimioterapia protectores. En el análisis multivariante de mortalidad, se repitieron los mismos factores de mal pronóstico, mientras que cualquier terapia adyuvante se mostró protectora. CONCLUSIONES Existen diferencias en el comportamiento clínico y el pronóstico de los 4 subtipos histológicos de CE de alto grado siendo el carcinoma seroso y el carcinosarcoma los de peor pronóstico. Estratificado por estadios, las diferencias entre los subtipos en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad y global se muestran de manera significativa en estadios avanzados de la enfermedad (III y IV). En base a estos hallazgos proponemos una nueva clasificación del CE de alto grado distinta a la clasificación dual clásica del CE, donde un grupo de menor riesgo estaría compuesto por los tipos endometrioides G3 y carcinoma de células claras y otro grupo, de mayor agresividad y peor pronóstico estaría integrado por el carcinoma seroso y el carcinosarcoma. En el CE de alto grado, el tipo histológico, el estadio FIGO, la edad y la invasión miometrial del tumor son factores pronósticos primordiales e independientes de supervivencia global y libre de enfermedad. El tratamiento adyuvante, radioterapia, quimioterapia o ambas, es un factor protector de mortalidad en el CE de alto grado. La radioterapia, con o sin quimioterapia asociada, también lo es de recidiva.