Predictores intraoperatorios y perioperatorios de la incontinencia urinaria precoz tras la prostatectomia radical asistida por el robot

Resumo

Introducción y objetivos: La incidencia de la IU tras la prostatectomía radical es muy variable, presentando una incidencia entre 2 y 87%. Son múltiples los factores que intervienen en la misma, así pues, se han descrito factores preoperatorios tales como la edad, comorbilidades que presente el paciente e incluso factores funcionales que reflejan la afectación vesical y esfinteriana preexistente a la cirugía y que podrían agravar la incotinencia, aunque es raro que sea la causa primaria de IU. También influyen los factores postoperatorios en la IU y los operatorios, siendo éste último, el más importante de los tres factores para obtener una menor tasa de incontinencia. Aunque los mecanismos fisiológicos de la continencia urinaria no son completamente conocidos, los cambios ocasionados por la movilización de la glándula prostática pueden ocasionar alteraciones del complejo esfinteriano y de la musculatura del suelo pélvico. Es por este motivo que las modificaciones de la técnica quirúrgica intentan evitar y mejorar dicha complicaciones. Diversos estudios clínicos demuestras que la continencia se va recuperando de manera rápida en los primeros 3 meses y luego de manera más lenta hasta el año de la intervención. Aunque no existe ningún modelo matemático que permita predecir el tiempo donde el paciente vuelve a su estado de continencia. Los objetivos de nuestro trabajo se centra en identificar variables intraoperatorias y perioperatorias que nos permitan predecir la recuperación precoz de la continencia en pacientes sometidos a prostatectomía radical robotica. Intentar diseñar y validar un modelo de predicción en el postoperatorio inmediato para la incontinencia urinaria precoz. En cuanto a objetivos secundarios, nos centramos en ver el grado de correlación inter-observadores a la hora de predecir los resultados funcionales, entre urólogos junior, definido como aquellos con menos 50 procedimientos y urólogo experto, definido como aquellos que han superado su curva de aprendizaje. Ver el grado de correlación entre la valoración subjetiva al analizar los videos de prostatectomía radical robótica, con el resultado real al año de la cirugía. Material y métodos: Se han analizado 148 películas, correspondiente al periodo de septiembre 2008 hasta marzo 2015, mediante el programa Final cut 10.1.3. La grabación de cada pacientes se visualizaba a tiempo real marcando los puntos de la intervención donde había que hacer una valoración (tamaño del cuello, longitud uretral, estanqueidad, tipo de abordaje, etc). Al final de la visualización el observador debía hacer una aproximación subjetiva de cómo como sería el resultado funcional al año de la intervención (excelente, buen, regular o mal resultado). Las variables preoperatorias y postoperatorias han sido recogidas de las historias clínicas de los pacientes. La definición utilizada para la continencia urinaria ha sido la no necesidad de uso de absorbentes de protección en 24 horas o sólo uso de un absorbente por motivo social o ICQ menor de 7. Se ha realizado análisis de regresión logística binaria para estudiar los predictores intraoperatorios y predictores perioperatorios, sobre el efecto que tiene en la variable resultado (continente vs incontinente) al mes, tercer mes, sexto mes y al año de la cirugía. A su vez hemos realizado un segundo análisis de regresión lineal para estudiar el efecto que tiene sobre las variables cuantitativas, número de compresas en el 1o y 3o mes y la variable tiempo de estabilidad de continencia medido en meses, de las variables intraoperatorias y de las perioperatorias. Para valorar el grado de acuerdo interobservadores hemos realizado un análisis con tabla de contingencia con el uso de coeficiente de Cohen’s Kappa. Resultados: Los predictores intraoperatorios, tamaño del cuello, conservación del cuello, reconstrucción del cuello, estanqueidad, longitud del manguito uretral, sutura a tensión, número de clips, hemolook y número de coagulaciones, visualización del ápex, abordaje de bandeletas y tipo de reconstrucción, no se ha encontrado una relación estadísticamente significativa de que dichas variables nos permitan predecir la variable resultado analizadas al mes, tercer mes, sexto mes y año de la cirugía. También hemos analizado mediante regresión logística binaria para estudiar predictores perioperatorios como IPSS prequirúrgico, peso de la pieza, días de sondaje vesical, cistografía postoperatoria y número de compresas al mes, sobre el efecto que tiene en la variable resultado (Buen resultado (continencia) vs Mal resultado (incontinente)) al mes , tercer mes, sexto mes y al año de la cirugía. Dichas variables no han mostrado una relación estadísticamente significativa. La única variable que muestra una relación con la variable resultado y que hace referencia a las perdidas urinarias, es el número de compresas utilizadas durante el primer mes (p < 0,02). Los resultados del efecto que tienen las variables intraoperatorias, sobre las variables número de compresas en el primer mes y el tercer mes, no se ha encontrado una relación estadísticamente significativa. Al analizar el efecto que tienen dichas variables intraoperatorias sobre la variable “tiempo estabilidad continencia urinaria en meses”, sí hemos encontrado un efecto directo significativo con la variable “sutura tensión” (p=0,009) y el número de compresas en el primer mes (p<0,05). Al valorar el grado de acuerdo inter-observadores mediante el análisis con tabla de contingencia con el uso de coeficiente de Cohen’s Kappa, con una grado de correlación de p=0,47 Conclusiones: En nuestro estudio no hemos encontrados predictores intraoperatorios que nos permitan definir el resultado precoz a nivel de continencia urinaria de nuestros pacientes. En nuestro trabajo necesitamos la valoración de perdidas urinarias al mes de la cirugía para predecir el resultado al año. Hemos encontrado que las suturas vesicouretrales libres de tensión permiten una estabilidad de la continencia urinaria de forma precoz. Por tanto, no ha sido posible crear una fórmula matemática de predicción de continencia precoz en pacientes sometidos a prostatectomía radical robótica tras el análisis de regresión logística. La utilización de videos operatorios para predecir resultado final no se muestra como una buena herramienta por la falta de grados de acuerdos o correlación interobservadores y con el resultado final, analizado al año de la cirugía.