Estudio para evitar el vaciamiento axilar a pacientes con cáncer de mama y ganglio centinela afecto por macrometástasis

Resumen

INTRODUCCIÓN Desde el inicio de la técnica de ganglio centinela (GC) se encontró que este era el único ganglio afecto tras el vaciamiento axilar, en más de la mitad de los casos. Los resultados del ensayo Z0011 han producido un rápido cambio en la práctica clínica para las pacientes con cáncer de mama y biopsia ganglio centinela (GC) positivo. No se haría vaciamiento axilar (VA) a pacientes con enfermedad limitada en el GC y cirugía conservadora. A pesar de la rápida asunción de las conclusiones del ensayo por las guías clínicas, no podemos dejar de ser críticos con los defectos metodológicos de ese ensayo. Además, este incluye pacientes con macrometástasis (MAC) y micrometástasis (MIC) en el GC, y sus conclusiones serán aplicadas para pacientes que solo tienen MAC. El uso de la radioterapia en ese grupo de pacientes, que ahora sabemos con campos más amplios que los planteados puede haber influido en los buenos resultados del estudio. Además excluyen a pacientes a las que se trata con mastectomía, aunque sus tumores sean de buen pronóstico. El ensayo AMAROS propone el tratamiento con radioterapia axilar a pacientes con GC positivo, como alternativa al VA, con igual control local de la enfermedad y supervivencia y menor morbilidad para la radioterapia. De nuevo el grupo estudiado incluye pacientes con una afectación variada, desde Células tumorales aisladas (CTA), pasando por MIC, hasta MAC. Este trabajo pretende conocer las características de nuestra población de cáncer de mama a la que se ha realizado un VA tras un GC. Compararla con la de los ensayos para diseñar un nuevo protocolo de actuación. También intentará demostrar que hay pacientes que no necesitan ser tratadas con un VA aunque el GC esté afecto por MAC. MATERIAL Y METODOS Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, que incluye las pacientes con cáncer de mama y GC positivo desde 2007 a 2014. Los siete primeros años de experiencia en el Grupo Hospital de Madrid y dentro de la Unidad de Mama. Todas las pacientes tienen un diagnóstico histológico por biopsia con aguja gruesa previa a la cirugía. Para descartar afectación axilar, se realiza a todas, ecografía axilar preoperatoria, con PAAF si es necesario. Se realizó resonancia a todas las pacientes que fue técnicamente posible. Hasta 2012 tumores hasta 3 cm y hasta 5cm después. No se consideraron CTA como ganglio positivo. Desde 2012 no se realizan vaciamientos axilares en caso de MIC. Tumores únicos o multifocales, tratamiento conservador o mastectomía. Se han recogido los datos clínicos de las pacientes, tumor, del ganglio centinela, la grasa axilar accesoria y los del VA. En cada uno de los apartados se diferenciaron campos para CTA, MIC y MAC. Se analizó tanto la afectación del GC como la enfermedad ganglionar no centinela. Los datos se recogen en una base SPSS para su análisis posterior. Primero se realiza un análisis descriptivo de nuestros casos, así como un estudio comparativo con el ensayo Z0011 y el ensayo AMAROS. Tras el primer análisis, se seleccionan los casos de VA por MAC. Se analiza la enfermedad en los VA y se relaciona con los parámetros del tumor y la paciente. El análisis de los datos se realiza con regresión logística uni y multivariante. Se genera una herramienta numérica, que llamaremos Índice, en base a los resultados. RESULTADOS Total de procedimientos de ganglio centinela realizados Se realizaron 1071 procedimientos de de GC forma satisfactoria, en 95 casos (8,9%) MAC, en 67 casos (6,3%) MIC y en 54 (5%) CTA. Un 15,1% de las pacientes son pN1 tras la BSGC. Un 77,3% son GC negativos. Un 2,5% de casos se realizaron antes de la quimioterapia. AMAROS documenta 4806 procedimientos de GC, 861 (17,9%) MAC , 410 (8,5%) MIC y 154 (3,2%) CTA. En total un 26,4% de las pacientes son pN1 tras la BSGC. Un 65% son GC negativos. En el ensayo solo al 59% se le realizó ecografía axilar. Estudio de nuestra población respecto de los ensayos Z0011 y AMAROS Se realiza un análisis descriptivo de los casos comparando nuestra población con las de los ensayos AMAROS y Z0011. No hay diferencias significativas respecto de edad media (51,6 a., AMAROS 56 a., Z0011 56 a.); tamaño tumoral: T1 (65%, Z0011 67,9% ); tumores menores de 2 cm (62,3%, AMAROS 82%); grado tumoral: I+II ( 80,3%, AMAROS 71,9 %, Z0011 70.9 %); tipo histológico: ductal ( 82,3 %, Amaros 76%, Z0011 82.7 %) ni fenotipo: Receptores hormonales positivos ( 89,5%, Z0011 83.6%). Nuestra serie incluye un 30% mastectomías, AMAROS un 18,1%. Los resultados del número de ganglios centinelas afectos. Z0011 (MIC+MAC) 78% casos 0-1 ganglios afectos, nosotros un 77,4%. AMAROS (CTA+MIC+MAC) 78,1% casos 0-1 ganglios, nosotros 77,4%. Indicaciones de los vaciamientos axilares. Se han realizado por macrometástasis 62,5% en Z0011, 59,4% en AMAROS, y nosotros en el 76,6%. La afectación de los vaciamientos axilares de AMAROS, es de un 32,4%,y un 7,4% tienen 4 o más ganglios. Nosotros tenemos un 37,1% de afectación, con 6,5% con 4 o más ganglios. Resultados del número total de ganglios positivos respecto al Z0011, 79% tienen 0 a 2 ganglios afectos, nosotros un 77,4%. Estudio del grupo de macrometástasis en el ganglio centinela Al estudiar los 95 casos de VA que se realizaron por MAC, se encontraron 62 casos (65,3%) sin ganglios afectos. Se realizó un estudio descriptivo de esta nueva población comparándola con la población completa. Además se realizaron regresiones logísticas uni y multivariante para conocer que parámetros se relacionaban con la presencia de enfermedad en el VA, variable que se ha llamado dicotómica. De todos los analizados resultaron significativos en el estudio descriptivo: edad (corte en 40 a.), el grado tumoral, el fenotipo, la histología, la invasión linfovascular, el tamaño del foco mayor, el número de GC afectos. Tras el análisis multivariante seguían siendo significativos el tamaño tumoral y el número de GC afectos. El ideal sería identificar qué pacientes no tendrán más enfermedad axilar, aunque el GC sea positivo para MAC. Así podremos disminuir la morbilidad. Estudio del grupo con una sola macrometástasis en el ganglio centinela Se han seleccionado los casos con 1 solo ganglio afecto por MAC en el GC, 79 casos. El 30% tenían más ganglios afectos en el VA. Hasta 2 ganglios afectos (Z0011) arroja un resultado similar pero con menor potencia estadística. En este grupo se calculó la afectación axilar para cada una de las variables que habían demostrado relevancia en el análisis descriptivo y de regresión logística. Los parámetros que se incluyeron fueron: edad; histología; fenotipo; grado tumoral y tamaño en milímetros. Todos estos datos se obtienen de forma preoperatoria, serán aplicables a los casos con un solo GC afecto por MAC. Diseño de la herramienta numérica, Índice Se ha generado una herramienta numérica para que ayude en la toma de decisiones. El valor Índice se obtiene sumando los valores de cada parámetro, éstos se corresponden con los resultados del análisis descriptivo para cada epígrafe. Ver tabla adjunta. Las pacientes se distribuyen según el resultado del Índice, encontrando un punto de corte en 15. Las diferencias son significativas p<0,05. Hasta 15. 42 casos. 9.5 % ganglios positivos en VA. 5 % pN2. Mayor de 15: 37 casos. 54 % ganglios positivos en VA. 13.5 % pN2. Así en las pacientes con un Índice preoperatorio menor de 15, y que tengan un solo GC afecto por MAC, la probabilidad de tener otros ganglios afectos en el VA es menor del 10%. Esto parece asumible como enfermedad residual. CONCLUSIONES 1-En nuestro estudio, al igual que lo publicado en la literatura, se han realizado demasiados VA. Más de la mitad de nuestras pacientes no tenían afectación en los ganglios no centinelas, y solo una de cada ocho cambiaba del estadio pN1a. 2- Nuestra población es similar a las de los ensayos Z0011 y AMAROS, tanto en las características de pacientes y tumores, como en los resultados de los VA realizados tras un GC positivo. Todo ello a pesar de la mayor tasa de afectación por MAC de nuestra serie, respecto de los ensayos. 3- La selección para un estudio pormenorizado del grupo de pacientes con MAC en el GC permite tener datos aplicables a esas pacientes, evitando los sesgos de la presencia de MIC en las series publicadas por los ensayos. 4- En nuestra serie las variables que mayor peso tienen en la posible afectación del VA son dos: el tamaño tumoral del foco principal, y el número de MAC en el ganglio centinela. Además los valores del grado tumoral, edad, fenotipo y tipo histológico, afectan al resultado, aunque no obtengan significación estadística en la regresión logística multivariante, debido al número bajo de casos de algunas de las opciones. 5- Se ha conseguido un Índice de Riesgo Clínico, que se relaciona con la presencia de metástasis en el vaciamiento axilar, y con el total de ganglios afectos. Esta herramienta se obtiene de forma preoperatoria, y ya nos está permitiendo tomar decisiones haciendo partícipe a la paciente y al Comité de mama. Esta forma de afrontar el tratamiento hace que sea muy personalizado para cada caso. Un análisis futuro de un número mayor de casos, permitirá cambiar la toma de decisiones para pacientes ahora consideradas de alto riesgo para metástasis. En casos seleccionados, podremos evitar el vaciamiento en ese grupo, dado que nuestras pacientes van a recibir radioterapia postoperatoria como tratamiento adyuvante en caso de ganglios axilares positivos. Se ha podido comprobar la hipótesis del estudio.