La presencia de delirios y alteraciones sensoperceptivas de contenido místico-religioso en pacientes psicóticos crónicosestudio descriptivo y análisis de su relación con variables sociodemográficas y clínicas

Resumen

El presente trabajo tiene como principal objetivo examinar las características clínicas y sociodemográficas de una muestra de pacientes psicóticos crónicos que han padecido o padecen delirios y/o alteraciones sensoperceptivas de contenido místico-religioso, así como sus circunstancias individuales, y contribuir al mayor conocimiento de quienes presentan esta clínica, para optimizar su manejo en la práctica asistencial y mejorar su pronóstico. Entre los objetivos específicos se ha buscado analizar la representatividad en la muestra de las distintas variables (sociales, religiosas, historia médica, hábitos tóxicos, diagnóstico psiquiátrico, antecedentes psiquiátricos familiares, complicaciones evolutivas, tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, y hospitalizaciones), analizar la fenomenología psicótica predominante diferenciando entre periodos de estabilidad y de descompensación, y evaluar de manera global la magnitud de la psicopatología, conciencia de enfermedad y función cognitiva, con el empleo de escalas en fase de estabilidad (Scale for the assessment of Positive Symptoms, Scale for the assessment of Negative Symptoms, Scale for Unawareness of Mental Disorder y Mini Examen Cognoscitivo). Es un estudio naturalístico de casos, sin intervención en las variables, ni modificación experimental de la evolución clínica de 25 pacientes con psicosis crónica y delirios de contenido religioso en su patobiografía y que han sido atendidos en el Centro de Rehabilitación Psicosocial de Teruel de 2009 a 2015. Tiene un componente de estudio observacional descriptivo retrospectivo, seguido de un componente observacional cuantitativo, tanto retrospectivo como transversal. En relación al análisis cualitativo, se describe el caso de cada uno de los pacientes incluidos en el estudio, a lo largo de toda su biografía, desde la psicopatología descriptiva y fenomenología y haciendo hincapié en la clínica psicótica de contenido religioso. La información se ha recopilado tanto a partir de la historia clínica, como de la entrevista personal con el paciente. Con dichos datos, se ha tratado de reconstruir una historia vital y psiquiátrica tan completa como ha sido posible. El resultado es una recopilación de los casos clínicos de estos pacientes. En una segunda fase, con toda la información contenida en los casos clínicos, se lleva a cabo un estudio descriptivo cuantitativo, tanto retrospectivo como transversal, de las variables socio-demográficas y clínicas de la muestra. Tras el estudio se llegan a las siguientes conclusiones: 1. En relación a las hipótesis generales:  La muestra está formada por 19 hombres y 6 mujeres, con una edad media de 52,72 años, y diagnosticados de esquizofrenia (76%), trastorno esquizoafectivo (12%) y trastorno bipolar (12%). Así pues, los delirios crónicos de contenido religioso-místico, se presentan en su gran mayoría en varones con esquizofrenia de larga evolución. No se documentan casos de trastorno delirante crónico.  La gravedad clínica de las psicosis crónicas está asociada a su evolución, que en nuestra muestra es de 28 años desde el primer episodio psicótico diagnosticado, con independencia de la edad de inicio. La media de edad de inicio es 21 años, mientras la del primer episodio psicótico diagnosticado es 24 años, ligeramente inferior en las mujeres. Además, todos los pacientes han ingresado al menos una vez en una unidad de corta estancia de psiquiatría; la tercera parte, en más de diez ocasiones, asociado a un pobre insight, abandono del tratamiento y consumo de tóxicos. La mayoría ha requerido al menos un ingreso de manera involuntaria y la mitad, el uso de contención mecánica.  Existe mucha variabilidad en cuanto a la presencia de síntomas negativos y positivos y el nivel de insight. El peor insight guarda relación con pacientes esquizofrénicos que experimentan síntomas psicóticos positivos crónicos y más síntomas negativos; es decir, con puntuaciones más altas en las escalas SANS y SAPS. El mejor grado de insight se asocia con el sexo femenino y con los pacientes con trastorno bipolar.  No hay relación entre la psicosis endógena crónica con delirios místicos y la demencia, ya que el funcionamiento cognitivo global está conservado en la mayoría de los pacientes, con una media de 32,5 puntos en el Mini Examen Cognoscitivo.  Por sexos, las mujeres expresan puntuaciones ligeramente más favorables en cuanto a funcionamiento cognitivo global, nivel de insight, nivel de convicción del delirio religioso, presencia de síntomas positivos y presencia de síntomas negativos. 2. En relación a las variables psicopatológicas  Los pacientes que mantienen sus creencias delirantes incluso en fases de estabilidad, reúnen más factores de mal pronóstico que el grupo que solo tiene síntomas en descompensaciones psicóticas: Mayor nivel de dependencia, reflejado en la necesidad de un nivel alto de supervisión clínica; peor insight; y diagnóstico de esquizofrenia frente a otros con componente afectivo. En general, quienes han sufrido episodios psicóticos de características esquizofrénicas y los varones, se asocian a otras variables de mal pronóstico.  En la muestra estudiada, destaca la riqueza alucinatoria de tipo auditivo, visual y cenestésico. Todos los pacientes, excepto una mujer con trastorno bipolar, han sufrido alucinaciones en algún momento de su patobiografía. Las alucinaciones auditivas no religiosas son la alteración de la sensopercepción más frecuente, con un 68%, seguidas de las de contenido religioso, en el 48%. Estas últimas, son crónicas en el 28% de la muestra. Las alucinaciones cenestésicas de contenido religioso se han dado en el 56% y son crónicas en el 16%, varones en su mayoría. Destacan, en este sentido, las alucinaciones cenestésicas vinculadas a la colocación de contención mecánica que son asociadas con la vivencia de la crucifixión. Las alucinaciones visuales de contenido religioso aparecen en el 40%; en el 12%, de manera crónica. Les siguen las alucinaciones cenestésicas no religiosas, con un 32%, y las visuales no religiosas, con el 24%. En los delirios místicos estudiados las alucinaciones olfativas y gustativas de contenido religioso, no son referidas.  En cuanto a la clínica delirante, el delirio más frecuente ha sido el de perjuicio no religioso, que lo ha presentado el 84% de la muestra; la forma religiosa se da en el 60%, destacando el demonio como figura perseguidora. Los dos son crónicos en el 28% de los pacientes. El delirio de culpa ha aparecido en el 40%, la mitad de ellos crónicos.  Algunos delirios tienen un claro predominio masculino. El delirio de grandeza de contenido religioso aparece en el 78,9% de los hombres, y en la mitad de ellos es crónico. El delirio apocalíptico aparece en el 24% de la muestra, solo en varones esquizofrénicos, y se caracteriza por la cronicidad en la mayoría de sus presentaciones. Los delirios de la identidad propia, tanto la forma religiosa como la no religiosa, solo se han manifestado en varones y la figura más repetida es la de Jesucristo, seguida de la de Dios. El delirio de celos, en cambio, ha aparecido en la única persona que tiene pareja estable, que es una mujer.  Hay delirios que solo han aparecido en descompensaciones psicóticas, y estos son la erotomanía, el delirio de celos y los delirios de falsa identificación religiosa. El resto de las formas aparecen en alguno de los pacientes incluso encontrándose en fase de estabilidad clínica. Los síntomas de primer rango de Schneider se han manifestado en 56% de la muestra y en el 40% lo hace de manera crónica.  Los pacientes con trastorno bipolar, durante la estabilidad clínica, tienen menos síntomas psicóticos negativos y positivos que los que tienen otros diagnósticos, y en todos está ausente el delirio de tipo religioso. En las descompensaciones, el afecto condiciona los síntomas psicóticos que se manifiestan. En cambio, las formas delirantes o alucinatorias crónicas son más frecuentes entre los varones esquizofrénicos y se asocian a un nivel de deterioro global mayor. En general, quienes han sufrido episodios psicóticos de características esquizofrénicas se asocian a otras variables de mal pronóstico.  Un tercio de los pacientes ha hecho un intento de suicidio, que se ha vinculado a la dificultad para afrontar una realidad delirante y a la presencia de alucinaciones imperativas. Sin embargo, en esta muestra no ha habido intentos de automutilación. El 60%, no tiene historia de agresiones. Sin embargo, hay historia criminal en dos de los pacientes de la muestra, ambos varones esquizofrénicos.  Se ha encontrado un uso habitual de estrategias terapéuticas asociadas resistencia a los tratamientos habituales, tales como terapia electroconvulsiva en un tercio de la muestra, tratamiento con clozapina en otro tercio, empleo frecuente de fármacos de segunda elección, como son los antipsicóticos típicos y adhesión de estabilizadores de humor como potenciadores. 3. En relación a las variables socio-demográficas y médicas:  Todos los pacientes menos uno tienen hermanos y una minoría son hijos únicos o hijos mayores. Un tercio de los pacientes vive con sus padres; los que viven solos, requieren un soporte social intensivo. Todos los pacientes tienen una incapacidad laboral permanente. Más de la mitad conserva su capacidad de obrar, seguido por el grupo de incapacidad total; por sexos, en los hombres hay más tutelas y en las mujeres más curatelas.  La mayoría, se consideran religiosos y rezan, con un claro predominio de la religión católica. Sin embargo, no es imprescindible creer en Dios ni ser religioso para experimentar psicopatología psicótica de tipo religioso.  Más de la mitad tienen dos o más patologías médicas de carácter crónico y el 80% toma al menos un fármaco para tratarlas. Es escasa la historia de patología neurológica o de traumatismo craneoencefálico en estos pacientes.  En relación a los hábitos tóxicos, con las excepciones del tabaco y el alcohol, no hay consumos activos pero con frecuencia se mantiene el riesgo elevado por la historia previa.  La mitad de estos pacientes tiene historia familiar de patología psiquiátrica mayor y el 20%, de trastorno mental grave y suicidio consumado.  Se han encontrado diferencias entre sexos a nivel del ajuste social premórbido, pues son mujeres quienes se han casado alguna vez, tienen pareja estable, tienen hijos y han finalizado estudios universitarios. 4. Otros hallazgos que no habían sido planteandos en las hipótesis de trabajo:  Cambios cualitativos y cuantitativos en la ingesta alimentaria, ligado a la penitencia y purificación, por un lado, y a la experiencia mística lejos de lo terrenal, por otro.  Elementos de escisión, con múltiples alusiones a la dicotomía, así como de conflictos internos entre el deber y el deseo.  Formas delirantes bizarras asociadas a seres a mitad de camino entre lo humano y lo sobrenatural. En resumen, se puede concluir que los pacientes incluidos en la muestra son muy graves. La religión parece haber proporcionado un conjunto de símbolos para dar sentido a experiencias psicóticas tan inusuales que difícilmente podrían ser explicadas desde un punto de vista material.