Péptido nariurético tipo B en niñossu relación con la insuficiencia cardiaca y utilidad pronóstica en el postoperatorio precoz de cirugía cardiaca por cardiopatías congénitas.

Resumen

La insuficiencia cardiaca se caracteriza por la presencia de disfunción ventricular que habitualmente asocia diversos síntomas clínicos. En el mantenimiento de la homeostasis circulatoria participan una serie de mecanismos neurohormonales; unos con efectos vasoconstrictores y retenedores de sodio, y otros con efectos contrarios que producen vasodilatación y natriuresis siendo el sistema de péptidos natriuréticos uno de los principales sistemas implicados en dichos efectos contrareguladores. En los últimos años el estudio del péptido natriurético tipo B (BNP) ha mostrado en adultos que la elevación de esta hormona se ha relacionado claramente con la severidad y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca, habiendo quedado sobradamente demostrada su utilidad en el manejo y diagnóstico de la insuficiencia cardiaca incipiente así como en la valoración terapéutica evolutiva y pronóstica posterior. La presente tesis surge con el interés global de mejorar los conocimientos actualmente existentes respecto a la relación de los valores del BNP con las cardiopatías congénitas y con el diagnóstico de IC en población pediátrica así como estudiar su posible validez como indicador pronóstico en el postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas. Para responder a dichas cuestiones se plantean las siguientes hipótesis de trabajo: los péptidos natriuréticos participan en la respuesta neurohormonal desencadenada por la IC en niños y por la cirugía cardiaca de cardiopatías congénitas siendo a su vez el BNP un buen marcador de IC y de disfunción ventricular tanto en pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas como en aquellos con miocardiopatías adquiridas existiendo correlación entre las concentraciones de BNP y el grado de insuficiencia cardiaca. Además, se plantea la hipótesis de que los valores postquirúrgicos de BNP se relacionan con los principales parámetros de agresión quirúrgica así como con la evolución postoperatoria inmediata de niños con cardiopatías congénitas y con el resultado quirúrgico posterior. Se realizó un estudio prospectivo y observacional sin intervención terapéutica asociada con estudio descriptivo y analítico de los datos obtenidos. Inicialmente con el objeto de establecer un valor de referencia de BNP en la edad pediátrica con el sistema de medición elegido para el estudio (electroinmunoquimioluminiscencia; sistema Advia Centaur®) se determinaron las concentraciones plasmáticas de BNP en 122 niños sanos. Posteriormente se midieron sus valores en 20 niños con miocardiopatías y en 71 niños con diferentes cardiopatías congénitas en estado basal y en diversos momentos del postoperatorio inmediato (1 hora después de la cirugía, en la mañana del día siguiente al de la cirugía y 24 horas después). Para el análisis de los datos, los diversos tipos de cardiopatías se segmentaron en 4 grupos: pacientes con cardiopatías con fisiología de ventrículo único, pacientes con cardiopatías con obstrucción al flujo pulmonar, pacientes con cardiopatías con obstrucción al flujo sistémico o con insuficiencia mitral severa y pacientes con cardiopatías con cortocircuito izquierda-derecha y aumento asociado del flujo pulmonar. El valor de BNP en niños sanos con el método de medición elegido fue de 13.2 ± 9.0 pg/mL no existiendo diferencias al estratificar esta población por sexo. En los pacientes con cardiopatías congénitas se objetivó que en todos los grupos de cardiopatías, los valores de BNP fueron más altos que los encontrados en los controles sanos. Los valores más altos se apreciaron en el grupo de niños con obstrucción al flujo sistémico y los más bajos en el grupo de ventrículo único y en el de pacientes con obstrucción al flujo pulmonar. Los niños cardiópatas con IC presentaron valores de BNP mucho mayores que los que no tenían clínica de IC y se encontró además muy buena correlación entre el grado de insuficiencia cardiaca estimado con el score de Ross y las concentraciones plasmáticas de BNP. En los pacientes con miocardiopatías, las concentraciones de BNP fueron mucho más elevadas que las de los niños sanos y que aquellas encontradas en los distintos grupos de niños con cardiopatías congénitas y también se encontró buena correlación de las mismas con el score de Ross. Respecto a los valores postquirúrgicos de BNP, se objetivó que las concentraciones del BNP fueron diferentes en los distintos momentos del postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas observándose un aumento significativo en los valores tomados a partir de la mañana siguiente de la cirugía. Se observó relación entre el BNP y los parámetros de agresión quirúrgica. Los valores de BNP obtenidos durante el postoperatorio inmediato se correlacionaron con el tiempo de circulación extracorpórea, con el tiempo de clampaje aórtico y con la mínima temperatura utilizada durante la cirugía; siendo sus concentraciones también mayores en los niños que precisaron parada circulatoria total. Además también se encontró paralelismo entre sus valores y la complejidad del procedimiento quirúrgico. Los valores postoperatorios de BNP igualmente se correlacionaron con los principales indicadores de gravedad del postoperatorio inmediato de cardiopatías congénitas. Los valores de BNP observados a la mañana siguiente de la cirugía se correlacionaron de forma significativa con el tiempo de ingreso en UCIP, la duración de la ventilación mecánica, el score de inotrópicos, el peor score de PELOD obtenido para cada paciente en las primeras 72 horas de ingreso en UCIP así como con el valor máximo de lactato plasmático arterial observado en las primeras 24 horas del postoperatorio. Igualmente se encontró que los pacientes que padecieron daño renal agudo en algún momento del postoperatorio inmediato presentaron mayores valores de BNP. Los niños que presentaron valores mayores de 440 pg/mL padecieron significativamente mayor gravedad en el postoperatorio inmediato. Se observó también relación entre los valores postoperatorios del BNP y el resultado quirúrgico posterior y se comprobó que si asumimos un punto de corte de 440 pg/mL, la sensibilidad de los valores de BNP medidos en la mañana siguiente de la cirugía para detectar aquellos pacientes que tendrán bajo gasto cardiaco o mal resultado quirúrgico es del 93% manteniéndose una especificidad del 75%.