Estudio de los cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía.

Resumen

El impacto de la histerectomía sobre la función sexual ha sido siempre un tema que ha generado gran preocupación y ansiedad a las pacientes. De hecho, el potencial deterioro de la función sexual después de esta cirugía es una de las causas de inquietud, previas a la intervención, más frecuentes. Las pacientes consideran una deficiencia en su asistencia médica la falta de información acerca de las posibles consecuencias de la histerectomía sobre su función sexual. La histerectomía, por tanto, supone para la paciente una preocupación por su salud, como cualquier otra intervención quirúrgica, pero además se añade gran impacto psicológico dado lo mencionado anteriormente. Estas preocupaciones no son infundadas, ya que varios estudios han indicado que entre el 11 y el 37% de las mujeres sometidas a histerectomía declaran empeoramiento en su función sexual tras la cirugía. En estos mismos estudios se halla también un 16-47% de mujeres que declaran que no hay cambios en su vida sexual y entre un 34-70% que refieren mejoría en su vida sexual tras la histerectomía. A pesar de la importancia de este asunto, la literatura es contradictoria. Además, muchos estudios acerca del impacto de la histerectomía en la función sexual incluyen todas las vías de abordaje sin especificar cuál, mezclan histerectomía a solas con histerectomía y doble ooforectomía, utilizan cuestionarios de función sexual no validados, muchos no utilizan ni siquiera cuestionarios; con lo cual no hay homogeneidad y no se pueden generalizar los resultados. Hemos decidido realizar este estudio porque la histerectomía es una intervención quirúrgica habitual en el manejo de diferentes patologías ginecológicas y sigue existiendo controversia en la literatura científica sobre si afecta o no a la sexualidad de la mujer. Dada la influencia que la función sexual tiene sobre la calidad de vida de las personas, nos parece muy interesante poder ofrecer a nuestras pacientes una información real antes de la cirugía. La mayoría de investigaciones sólo estudian la función sexual después de la histerectomía, hay pocas que comparen el antes y el después, como es nuestra intención, y, además, no hay estudios de este tipo en nuestro país. El presente estudio intentará esclarecer si existen cambios en la función sexual tras la histerectomía, y si esos cambios son a mejor o a peor. También estudiaremos la calidad de vida antes y después de la cirugía; y pretendemos saber qué factores se asocian al cambio tanto de la función sexual como de la calidad de vida. Nuestra hipótesis de estudio es que tras la histerectomía no hay cambios en la Función sexual y en la Calidad de vida de la mujer. OBJETIVOS El objetivo principal es determinar si hay cambios en la función sexual de la mujer tras la histerectomía, valorando si esos cambios son a mejor o a peor. Como objetivos secundarios tenemos: a. Identificar qué variables influyen en la disfunción sexual antes de la cirugía. b. Determinar si existe un grupo de mujeres que empeora tras la histerectomía y, si es así, ver que variables se relacionan con ese empeoramiento. c. Establecer si hay cambios en la calidad de vida tras la histerectomía. d. Identificar qué variables influyen en que haya cambios en la calidad de vida tras la histerectomía. e. Estudiar de qué manera se asocia la satisfacción con la histerectomía a los cambios en la función sexual y la calidad de vida tras la misma. MATERIAL Y MÉTODO Es un estudio observacional longitudinal prospectivo con medidas intrasujeto (pre-post intervención) en el que comparamos la función sexual y la calidad de vida antes de la histerectomía, a los 3 meses tras la misma y a los 9 meses. Partimos de 299 pacientes a las que se les indica una histerectomía por patología ginecológica benigna en la consulta de ginecología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA) desde el 1 de Noviembre de 2012 hasta el 31 de Noviembre de 2014. De estas, 70 (23,4%) no cumplen criterios de inclusión. Por tanto, 229 (76,5%) mujeres son candidatas a participar en nuestro estudio, de las que 51 no aceptan participar (22,2%). Así pues, 178 (77,7%) participan y se les realiza la primera entrevista. Posteriormente, 1 paciente de 69 años fallece por un ACVA al mes de la cirugía y excluimos a 2 mujeres: una que es diagnosticada de linfoma de Hodking a los 8 meses de la histerectomía y está en tratamiento con quimioterapia y otra cuyo resultado de anatomía patológica tras la histerectomía es de adenocarcinoma de endometrio. Finalmente, 166 pacientes forman parte de nuestro estudio. A estas mujeres se les realiza una entrevista (puede ser presencial, telefónica o por correo) antes de la cirugía, a los 3 meses y a los 9 meses de la misma. Todas han de dar su consentimiento para participar y firmarlo. La primera entrevista consiste en obtener los datos sociodemográficos y los antecedentes médico-quirúrgicos de la mujer, el estudio de la Función Sexual mediante el Cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM®) y la valoración de la Calidad de Vida mediante el Cuestionario de Salud SF-12v2®. Una vez llevada a cabo la histerectomía, obtenemos los datos correspondientes a la misma a través de la historia clínica de la paciente y a los 3 meses y 9 meses volvemos a repetir ambos cuestionarios junto con algunos otras cuestiones, como el tiempo en que tardan en iniciar actividad sexual tras la histerectomía. El cuestionario FSM® evalúa diferentes dominios de la función sexual: Deseo, Excitación, Lubricación, Orgasmo, Problemas con la penetración vaginal y Ansiedad anticipatoria; además evalúa los aspectos relacionales de la función sexual, la satisfacción general y la frecuencia de actividad sexual. El cuestionario SF-12v2® valora la calidad de vida, resultando en dos medidas resumen: el componente físico (PCS) y el componente mental (MCS). RESULTADOS La edad media de las mujeres que hemos estudiado es de 50,9 años. La mayoría tienen un trabajo remunerado (n=79; 47,6%) o son amas de casa (n=60; 36,1%). Catorce casos (8,4%) están jubiladas y 12 (7,2%), en paro. Sólo hay una persona que es estudiante. La mayoría de las mujeres tiene algún tipo de estudios: primarios (n=89; 53,6%), secundarios (n=42; 25,3%) y universitarios (n=19; 11,4%). Sólo 16 (9,6%) no poseen estudios. Todas las mujeres que hemos estudiado son de raza blanca. El 92,2% tienen pareja estable. El 36,7% están en periodo menopáusico. El 33,7% padecen enfermedades con posible repercusión sobre la función sexual, principalmente hipertensión y depresión. El 32,5% toma tratamientos que pueden afectar a la función sexual, sobretodo antihipertensivos y antidepresivos, y el 9% ha sido sometida a cirugía que puede influir en la función sexual como cirugía pélvica, mastectomía o cirugía de suelo pélvico. La indicación de la histerectomía fue miomatosis en 83 mujeres (50%), prolapso genital en 68 (41%) y otras causas en 15 casos (9%). Casi todas tenían algún tipo de síntoma (n=157; 94,6%). Todas las histerectomías han sido totales, excepto una subtotal por dificultades técnicas. La vía de abordaje ha sido abdominal en 73 mujeres (44%), vaginal en 88 (53%) vía y laparoscópica en 5 (3%) laparoscópicas. En 19 casos (11,4%) se ha realizado ooforectomía bilateral. En el 34,9% de las mujeres se ha realizado cirugía de suelo pélvico. Las mujeres tardan en iniciar actividad sexual tras la histerectomía una media de 53,2 días. Para valorar los cambios que se producen tras la histerectomía, vamos a comparar los resultados de la puntuación de los distintos dominios que se evalúan en el cuestionario FSM® entre la entrevista realizada antes de la histerectomía y las que se realizan a los 3 y 9 meses. De forma global, podemos decir que nos encontramos con un incremento en la puntuación en alguno de los dominios, mientras que no lo hay en otros. En ningún caso, nos hallamos una disminución en las puntuaciones. Observamos que hay un cambio significativo en la puntuación de Deseo (p=0,003), que se produce al tercer mes de la histerectomía. Un cambio semejante lo vemos en el estudio de la Ansiedad anticipatoria, (p=0,0001), que también se produce como consecuencia de mejoría en la puntuación a partir del tercer mes, hasta el noveno. Las puntuaciones en la Excitación y la Frecuencia de actividad sexual también cambian significativamente (p=0,02 y p=0,004, respectivamente), a expensas de un incremento en los primeros 3 meses, permaneciendo estable posteriormente. En el dominio Problemas con la penetración vaginal nos encontramos con cambios (p=0,0001), con mejoría a los 3 meses, y que se incrementa más hasta los 9 meses. No hay cambios en los dominios de Lubricación, Orgasmo, Iniciativa sexual, Confianza para comunicar preferencias sexuales a la pareja, Capacidad de disfrutar con la actividad sexual y en la Satisfacción con su vida sexual en general. Cuando analizamos separadamente según la edad de las pacientes encontramos diferencias. Estos cambios que hemos visto, se reproducen en el grupo de mujeres de menos de 55 años. Encontramos un aumento en la puntuación de Deseo, de Excitación y de los Problemas con la penetración vaginal y de la Frecuencia de la actividad sexual, que ya son manifiestos a los 3 meses de la intervención, sin aumento posterior. La Ansiedad anticipatoria también mejora, pero lo hace entre el tercer y noveno mes. Encontramos que hay una tendencia a la mejoría en el dominio de Capacidad para disfrutar, como nos indica el test de Friedman, que parece que se pone de manifiesto en los 3 primeros meses, pero no se encuentra significación estadística al hacer la corrección de Bonferroni. No hay cambios en la puntuación de la Lubricación, Orgasmo, Iniciativa sexual, Confianza para comunicar preferencias sexuales a la pareja y Satisfacción con la vida sexual en general. Sin embargo, no encontramos ningún cambio en las mujeres mayores de 55 años, salvo en la Frecuencia de actividad sexual, con incremento a los 9 meses, con relación a antes de la intervención (p=0,01). A parte este instrumento de medida, Cuestionario de Función Sexual de la Mujer, FSM®, hemos querido saber cómo creen las mujeres que ha variado su vida sexual a los 9 meses de la histerectomía. El 60,3% de las mujeres perciben que su vida sexual no varía después de la histerectomía. El 24,4% de ellas piensa que su vida sexual empeora y el 15,4% que mejora. Las variables que influyen en la Función sexual antes de la histerectomía, podemos decir que son principalmente la edad, los factores culturales, las enfermedades, la patología de suelo pélvico y la satisfacción con la imagen corporal. A más edad, la puntuación en los dominios evaluadores de la Función sexual es menor. A mayor nivel de estudios, observamos puntuaciones más altas. La Profesión (mejor función sexual las que tienen trabajo remunerado o están en paro, comparado con las amas de casa y jubiladas) va a influir sobre el Orgasmo y la Iniciativa sexual. En aquellos dominios en los que el nivel de estudios no ejerce su influencia (Orgasmo, Satisfacción general y Frecuencia de actividad sexual) la van a ejercer la presencia de enfermedades, sobretodo depresión y diabetes, y la toma de antidepresivos, de manera negativa. Y en los Problemas con la penetración vaginal, lo que más vemos que influye es la presencia de patología del suelo pélvico con sensación de bulto en genitales y la menopausia, que empeorarán la puntuación. La satisfacción con la imagen corporal influirá en el Deseo, Orgasmo, Ansiedad anticipatoria, Iniciativa, Capacidad de disfrutar y Satisfacción con la vida sexual en general; a más satisfacción, mejor Función sexual. Las principales variables que se relacionan con empeoramiento en la Función sexual tras la histerectomía son: la edad, la profesión (amas de casa y jubiladas), las enfermedades (sobre todo depresión e hipertensión), la toma de tratamientos (sobre todo antidepresivos y antihipertensivos), la cirugía previa, el realizar ooforectomía bilateral y presentar síntomas a los 9 meses. En cuanto a la Calidad de vida, los valores de PCS aumentan a los 3 meses, y siguen aumentando hasta los 9 meses, con diferencias significativas entre antes y los 3 meses (<0,001) y entre los 3 y 9 meses (<0,001). Los valores de MCS aumentan hasta el tercer mes de forma significativa, para posteriormente seguir el aumento pero en menor grado. Las variables que pueden influir en que haya cambios en la Calidad de Vida son: el nivel de estudios (a menor nivel de estudios menor mejoría), indicación "uterina", la presencia de metrorragia o de incontinencia de orina antes de la cirugía. También vemos que la satisfacción con la imagen corporal influye en la mejora en PCS, no siendo así sobre MCS. Las mujeres con mayor satisfacción con los resultados de la histerectomía, presentan mayor mejoría en la FS y PCS. La mejoría en MCS es independiente de la satisfacción con los resultados. Las no satisfechas con los resultados de la HT no presentan mejoría, con tendencia al empeoramiento. CONCLUSIONES 1. Tras la histerectomía, la Función sexual de la mujer mejora o no cambia. La mejoría se encuentra principalmente en menores de 55 años. 2. Antes de la histerectomía, las variables que más influyen en la Función sexual son la edad, el nivel de estudios, padecer enfermedades, presentar patología de suelo pélvico y la satisfacción con la imagen corporal. 3. Existe un 10,2%, según el test FSM, de mujeres que empeoran su Función sexual tras la histerectomía. A este empeoramiento se asocian: la edad, el ser ama de casa o estar jubilada, padecer enfermedades (sobre todo depresión e hipertensión), tomar tratamientos o haber sido sometida a cirugía previa con posible repercusión sobre la función sexual y que se añada a la histerectomía ooforectomía bilateral. 4. La Calidad de vida mejora tras la histerectomía. 5. Lo que más influye en el aumento de la calidad de vida tras la histerectomía es el nivel de estudios, presentar metrorragia o incontinencia de orina antes de operarse y que la indicación de la histerectomía no sea por patología de suelo pélvico. 6. La satisfacción con los resultados de la histerectomía se relaciona con mejoría en la Función sexual y en la Calidad de vida de las mujeres.