La disposición a pagar por un Año de Vida Ajustado por CalidadUmbral de aceptabilidad mediante el método de la Valoración Contingente

Resumen

INTRODUCCIÓN ________________________________________ El Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC), es una medida de resultados de salud, basada en la utilidad, que sirve para comparar programas o tecnologías diferentes. Existen numerosos estudios de coste-utilidad en los que se compara el ratio coste incremental por AVAC con un umbral de aceptabilidad de coste por AVAC. Hay una amplia variabilidad en los umbrales de aceptabilidad por un AVAC que han publicado las diferentes Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Estos umbrales se han definido a partir de consensos los cuales oscilan entre los 30.000-50.000$/AVAC. El cuestionario EuroQol-5D (EQ-5D), es una herramienta ampliamente utilizada en los estudios de coste-utilidad ya que es un instrumento genérico que permite evaluar la calidad de vida relacionada con la salud, y se puede usar para estimar los AVAC que produce una determinada tecnología sanitaria. Inclusye una Escala Visual Analógica (EVA). Entre las distintas metodologías que pueden utilizarse para estimar el valor económico de un AVAC se puede evaluar la disposición a pagar de los miembros de una sociedad por determinadas ganancias en salud a través de la metodología de la valoración contingente (VC). Esta metodología consiste en preguntar directamente a los individuos sobre su disposición a pagar o ser compensado por la provisión de un bien o servicio, construyendo un escenario hipotético donde los entrevistados representan la demanda y el entrevistador interpreta el papel de la oferta. En diversos estudios se ha utilizado el método de la VC con el objetivo de conocer los valores que atribuyen a un AVAC los ciudadanos o los pacientes. Teniendo en cuenta estas valoraciones de forma conjunta, se podría hablar de un umbral de aceptabilidad social por un AVAC. El concepto del AVAC comprende algunas asunciones muy restrictivas (linealidad, independencia del riesgo) que no se cumplen empíricamente, y asume la igualdad de valor para todos los individuos cualesquiera que sean sus características individuales. Por otro lado, la VC también tiene limitaciones, pues sus posibles acercamientos metodológicos, como la forma de preguntar durante la entrevista, la perspectiva adoptada, los periodos y formas de pago, o los instrumentos utilizados para medir el estado de salud del sujeto, así como otras características personales del entrevistado, pueden influir en la expresión de la disposición a pagar (DAP). Se conoce que características como la edad, el sexo, la renta individual o factores del entorno, como la renta de la zona en que se vive, pueden asociarse con una determinada variabilidad en la DAP por el mismo bien o servicio. Una característica que no ha sido estudiada con profundidad es la propensión o aversión al riesgo del sujeto cuando valora la disposición a pagar por ganancias en salud. La metodología de la VC supone hacer una toma de decisiones en un contexto imaginario, lo que implica manejar determinada incertidumbre y la actitud ante el riesgo ha demostrado ser una característica que influye en dichas decisiones en estas circunstancias. Es necesario evidencia empírica para conocer el valor social de las ganancias de salud medidas en AVAC, ya que las preferencias de los beneficiarios deben ser incorporadas en la medida de lo posible en la toma de decisiones sobre salud. El objetivo del presente trabajo es estimar cual es el umbral de aceptabilidad de pago individual y social por un AVAC, y conocer cuales son las principales fuentes de variabilidad en los valores expresados de DAP por un AVAC utilizando la metodología de la VC. HIPÓTESIS ________________________________________ Se puede estimar el umbral de aceptabilidad para pagar por un AVAC desde el punto de vista social por el método de la valoración contingente. OBJETIVOS ________________________________________ OBJETIVO PRINCIPAL: Estimar el valor que otorgan los ciudadanos a un AVAC por el método de la valoración contingente. OBJETIVOS SECUNDARIOS: o Estudiar la influencia en el valor y variabilidad de la DAP por un AVAC según las características sociodemográficas, las necesidades y percepción de la salud, y el uso de servicios sanitarios. o Conocer la influencia de la actitud ante el riesgo, medida a través de la propia autopercepción del sujeto, a través de la conducta en los juegos de azar, o mediante los estilos de vida de riesgo para la salud, en el valor expresado de la DAP por un AVAC. o Comparar los valores de la DAP por un AVAC estimados a partir de las utilidades de la escala EQ-5D-3L y la Escala Visual Analógica del EuroQol. o Estimar cual es la DAP expresada por un AVAC en dinero propio y por impuestos, y evaluar la influencia de variables de tipo sociodemográfico, clínicas o de actitud ante el riesgo en la variabilidad de estos valores. o Analizar el efecto de la agrupación por centro de salud en la expresión de la DAP por un AVAC. o Evaluar si el umbral de aceptabilidad de DAP por un AVAC estimado por este método es diferente a los umbrales de aceptabilidad adoptados por consenso y utilizados habitualmente. MATERIAL Y MÉTODOS ________________________________________ Diseño: Estudio descriptivo transversal, multicéntrico, mediante la metodología de la Valoración Contingente. Población de estudio: Mayores de 18 años, de 23 centros de salud de atención primaria de la Comunidad de Madrid. Muestreo y selección de la muestra: Muestreo de los centros por conveniencia, con representación de los ámbitos rural y urbano y los terciles alto y bajo de la distribución de rentas de la zona. La selección de sujetos se realizó mediante muestreo aleatorio sistemático sobre la agenda de citaciones. Cálculo del tamaño muestral: Se calculó para estimar el parámetro de la DAP por un AVAC con una confianza del 95%, y una precisión tal que el intervalo de confianza tuviese una amplitud menor del 15% de la desviación estándar (precisión 30%). Se corrigió por el efecto diseño para un estudio por conglomerados. El coeficiente de correlación intraclase estimado era de 0,05, lo que exigía un mínimo de 20 conglomerados. Si en cada grupo se seleccionaban 25-30 personas, el efecto diseño se aproximaría a valores de 2,5. Al preverse un 30% de sujetos con ¿estado de salud perfecto¿, en total se estimó que la muestra debería estar compuesta por 30 sujetos por centro, en al menos 20 centros de salud (600 sujetos), lo que además de permitir estimar el parámetro con la confianza deseada, haría posible construir modelos explicativos con un mínimo de 15 observaciones por cada variable independiente para un modelo de hasta 20 variables. Variables e Instrumentos de medida: Variable principal: Disposición a pagar por un AVAC (DAP/AVAC): La DAP se calculó preguntando al sujeto cuál era la máxima cantidad de dinero que estaría dispuesto a pagar mensualmente por un tratamiento que le permitiese recobrar la salud perfecta (pasar de su estado de salud actual al estado 11111 en EQ-5D-3L). La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de cada sujeto se midió con el cuestionario EQ-5D, calculándose las utilidades a través de las tarifas del EQ-5D para población española y la escala visual analógica del EQ-5D. La DAP se evaluaba con el método de bidding-game. Se realizó la pregunta en dos escenarios, la disposición a pagar con dinero propio y a continuación por impuestos. La fórmula utilizada para calcular la DAP en el presente estudio fue la siguiente: DAP/AVAC = (DAP /mes)*12 / (1-CVRS) Las variables que se midieron fueron: - Percepción del propio estado de salud: se valoró utilizando el EQ-5D-3L y la EVA. - Variables de características del centro. - Variables sociodemográficas del paciente: edad, sexo, nacionalidad, nivel de estudios, renta familiar ajustada - Necesidades en salud y uso de servicios sanitarios: tener otro seguro sanitario, patologías crónicas, ingresos, consultas al médico, - Actitud ante el riesgo: mediante el estudio de hábitos no saludables, el autoposicionamiento del sujeto respecto al riesgo, y por juegos de loterías. Fuente de las variables: Las variables se recogieron de la historia clínica y mediante entrevista personal. Análisis estadístico: Se realizó el análisis descriptivo de las variables y se estudió la relación entre la DAP por recuperar la salud perfecta y el estado de salud percibido, para estimar la validez del modelo. Se estimó la DAP por un AVAC tanto por dinero propio como por impuestos con su IC95%, y se realizó el cálculo con las utilidades medidas con el EQ-5D y la EVA. Para evaluar la variabilidad personal de la DAP/AVAC expresada, se construyeron modelos explicativos multinivel en los que la variable dependiente fue el logaritmo neperiano de la DAP/AVAC. Estos modelos permiten el estudio de datos agregados, en este caso por centro de salud Se eliminaron del modelo aquellas variables que no alcanzaban significación, dejando en el modelo final solo las que maximizaban su capacidad explicativa, siguiendo el principio de parsimonia. Los efectos aleatorios fueron modelados para la variable independiente propensión al riesgo en el juego de loterías. Se realizó un análisis por subgrupos según el estado de salud, la propensión al riesgo y la renta familiar ajustada. Aspectos éticos y legales: El estudio contó con el informe favorable del Comité de Ética de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid. A todos los pacientes incluidos se les solicitó su consentimiento escrito para participar en el estudio. Toda la información ha sido procesada y posteriormente conservada de manera anónima, cumpliendo los requisitos establecidos en la legislación nacional (Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal). RESULTADOS ________________________________________ Participaron 662 sujetos de los 757 a los que se les ofreció participar. De los cuales 479 expresaron una utilidad inferior a 1, y en estos se estimó la DAP por AVAC. La puntuación media del estado de salud medido con las utilidades del EQ-5D fue de 0,68 (DS 0,28) para el total de los sujetos. Con la EVA la media fue de 65,6 (DS 22,3). En el grupo de individuos que tuvieron una utilidad menor de 1, la puntuación media en el EQ-5D fue de 0,57 (IC95%: 0,54¿0,59). El 63,9% de estos eran mujeres. La edad media del grupo fue de 67,9 años, y el 30% habían completado estudios secundarios o universitarios. Respecto a los valores expresados de DAP por AVAC, estos variaron significativamente cuando se proponían pagos con dinero propio con una media 10.119€, y una mediana 673€ por AVAC, a cuando se preguntaba por el pago mediante impuestos, cuya media fue de 28.187€, y la mediana de 915€, observándose una importante asimetría en la distribución de la variable, siendo la media superior al 75% de los valores expresados por los sujetos. No hubo diferencias significativas cuando las utilidades se estimaban a través de las tarifas del EQ-5D o a través de la EVA. En el modelo multivariante que se construyó cuando el pago era con dinero propio, las variables que se relacionaron con una mayor DAP por un AVAC, fueron la renta familiar, que por cada incremento de 1.000€ aumentaba la DAP media en un 94% (IC95%: 28¿295%); la renta de la zona que incrementaba la DAP media un 66% (IC95%: 11¿249%); o tener un mayor nivel de estudios que la incrementaba en un 97% (IC95%: 26¿309%). Hacer un uso más frecuente de los servicios sanitarios también aumentaba la DAP media, en un 217% (IC95%: 128¿367%), y por cada miembro adicional de convivientes aumentaba un 13% (IC95%: 0¿28%). Por el contrario, ser mujer se asoció con una menor DAP por AVAC, decreciendo la DAP media en un 49% (IC95%: ¿27 ¿ -64%), y por cada incremento de 10 años de edad, la DAP media disminuía un 8% (IC95%: ¿8 ¿ -28%).Cuando se consideraba al sujeto propenso al riesgo medido a través de los juegos de loterías la DAP por un AVAC se incrementaba una media del 264% (IC95%: 42¿490%). Cuando eran los propios sujetos los que se autoclasificaban como propensos al riesgo se incrementaba la DAP un 8% por cada punto que se incrementaba la autopercepción al riesgo en la escala utilizada (IC95%: 2¿15%). Y respecto a las conductas poco saludables, éstas se asociaron de forma independiente con una mayor DAP por AVAC, excepto para el hábito de fumar que se asoció de forma significativa con una menor DAP, 40% inferior que los no fumadores (IC95%: ¿4 ¿ -63%). En el modelo multivariante construido para cuando la propuesta de pago era a través de impuestos, el orden en que se presentaron las preguntas sobre la DAP (ascendente o descendente), tuvo influencia sobre el resultado cuando el escenario era con pago a través de impuestos, (esta variable no fue relevante en el pago con dinero propio). Respecto a las variables de riesgo solo el consumo de alcohol se asoción con una mayor DAP cuando se preguntaba por impuestos. También perdieron significación las variables renta del área, número de convivientes o tener otro seguro. La distribución de la DAP/AVAC no fue homogénea en los diferentes centros. El coeficiente de correlación intraclase fue del 6,04% cuando el pago era por dinero propio y 5,31% cuando el pago era por impuestos. Al estudiar por subgrupos, dividiendo a los sujetos según su calidad de vida estuviese por encima o por debajo de la mediana, la DAP por un AVAC fue 251% superior para los pacientes que estaban por encima de la mediana. Se evidenciaron discrepancias entre los supuestos de linealidad y neutralidad al riesgo, que subyacen al concepto de AVAC, y los resultados encontrados en este estudio. CONCLUSIONES ________________________________________ -La disposición a pagar por un AVAC, cuando se proponían pagos con dinero propio, obtuvo un valor medio expresado de 10.119€, (mediana 673€). Cuando el pago era mediante impuestos el valor medio fue de 28.187€ (mediana de 915€). Los valores de consenso para un umbral de aceptabilidad de un AVAC de aproximadamente 30.000€, son similares a los obtenidos cuando se preguntó con una perspectiva social. -La expresión del valor de un AVAC para el grupo estudiado, depende de una gran cantidad de factores. Respecto a las características demográficas y socioeconómicas del sujeto, las mujeres y las personas de mayor edad expresaron una DAP por AVAC inferior. El nivel de estudios y la renta familiar y de la zona se asociaron a una mayor DAP tanto cuando se preguntó por dinero propio como por impuestos. Hacer más uso de los servicios sanitarios o tener un seguro privado se asociaron con una mayor DAP por AVAC cuando el pago fue con dinero propio. -La actitud ante el riesgo en los juegos de loterías, la propensión al riesgo autopercibida así como tener estilos de vida no saludables (excepto el hábito tabáquico), destacaron como variables con una gran influencia en la DAP por un AVAC si el pago era con dinero propio. Estas variables no fueron significativas al preguntar por impuestos. -La distribución de la DAP por un AVAC no fue homogénea en los diferentes centros. -El valor expresado de DAP por un AVAC es inferior cuando el escenario de pago es con dinero propio respecto a cuando se propone un pago de un recargo en los impuestos. -Los valores expresados sobre la DAP por un AVAC, construidos mediante las utilidades del EQ-5D o a través de la EVA son similares. El método de la valoración contingente permite estimar un umbral de aceptabilidad ya que incorpora las preferencias de los individuos y puede ser utilizado como guía en la toma de decisiones en los sistemas de salud.