Implementación de guías de práctica clínica en el entorno de la formación sanitaria especializadaun estudio de las barreras, facilitadores y de la efectividad de una estrategia basada en juegos educativos

Resumen

RESUMEN INTRODUCCIÓN Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica”. Tienen la potencialidad de reducir la variabilidad y mejorar la práctica clínica, y pueden ser consideradas como instrumentos clave para la transferencia del conocimiento a la práctica clínica. Diferentes estudios han demostrado que el seguimiento de las recomendaciones de determinadas GPC mejora los resultados en salud de los pacientes, sin embargo, su publicación y difusión no conlleva necesariamente su utilización en la práctica, por lo que es necesario diseñar planes de implementación que faciliten este proceso utilizando estrategias de comunicación efectivas para promover el cambio. Lo que requiere un proceso de planificación donde hay que prestar especial atención al contexto -tanto institucional como social-, y a identificar las barreras y facilitadores que dificultarán o favorecerán el cambio en la práctica. Varios estudios han valorado la percepción y actitud de los médicos españoles hacia las GPC, pero en ninguno de ellos se ha centrado en los médicos residentes durante su formación especializada, momento crucial en el que puedan integrar en su práctica habitual el conocimiento de las GPC. En los últimos años los programas docentes de formación de especialistas están incorporando el uso de las GPC como herramientas para adquirir muchas de las competencias. El programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) en España ha sido pionero en este sentido no obstante existe evidencia del uso limitado que se hace de las GPC tanto por parte de los residentes como de los tutores en otros ámbitos. Se ha estudiado la efectividad de diferentes estrategias para aumentar la adherencia a las recomendaciones de las GPC, concluyendo que la mayoría de ellas mejoraban la adherencia y que la incorporación de programas educativos, casi siempre como componentes de intervenciones más complejas mejoraban estos resultados. Algunas de estas estrategias han sido dirigidas a médicos residentes. En los últimos años estamos asistiendo a la incorporación de los juegos en entornos de aprendizaje virtual como herramienta de apoyo docente en la formación de estudiantes y médicos residentes. Estos juegos permiten que el alumno adquiera nuevos conocimientos y habilidades de una manera interactiva y lúdica y cuentan con una elevada aceptación pero se precisan estudios adecuadamente diseñados ya que sigue siendo controvertida su eficacia didáctica. Varios grupos han evaluado su efectividad como estrategia de implementación de GPC mejorando la adherencia a sus recomendaciones a través de la mejora de sus conocimientos, habilidades y actitudes. Su uso permite desarrollar escenarios virtuales de toma de decisiones vinculados a las recomendaciones de las GPC. La revisión Cochrane que ha evaluado su efectividad concluye que es necesario realizar investigaciones de calidad que exploren el impacto de los juegos educativos en la formación de los profesionales de la salud. Hipótesis general Hipótesis general La implementación de GPC en el entorno de la formación sanitaria especializada está condicionada por barreras y elementos facilitadores de las propias guías, de los residentes y de su contexto, así como de las unidades docentes (UUDD) donde se forman. Las estrategias docentes basadas, como sistema de aprendizaje de las GPC, en la incorporación de juegos educativos con escenarios clínicos simulados en un entorno virtual mejora los conocimientos y habilidades en la toma de decisiones clínicas de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Hipótesis específicas 1. Los médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria perciben diferentes barreras y facilitadores para utilizar las GPC relacionadas con su experiencia, el contexto formativo y social así como con las propias guías. 2. Existe variabilidad en las características e intensidad de las estrategias utilizadas por las unidades docentes de Medicina familiar y Comunitaria para la implementación de las GPC. 3. Una estrategia docente basada en la incorporación de juegos educativos con escenarios clínicos simulados en un entorno virtual como sistema de aprendizaje de las GPC frente a la difusión habitual, mejora los conocimientos y habilidades en la toma de decisiones clínicas de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, considerando relevante una diferencia de al menos 10 puntos en los resultados en los cuestionarios de evaluación entre el grupo intervención y control. Objetivos Objetivo general Conocer las barreras y facilitadores para la implementación de las GPC por parte de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria así como describir el papel de las unidades docentes en las que realizan su formación y evaluar la efectividad de una estrategia docente con juegos educativos para implementar las recomendaciones de una GPC de terapéutica antimicrobiana. Objetivos específicos 1. Identificar barreras y facilitadores percibidas por los médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria para utilizar las Guías de Práctica Clínica. 2. Describir las características de las unidades docentes españolas que forman médicos de familia, en su papel de agentes facilitadores de la implementación de GPC por parte de los residentes. 3. Evaluar la efectividad y adherencia de la estrategia docente e-Educaguía, basada en la incorporación de juegos educativos con escenarios clínicos simulados, para mejorar los conocimientos y habilidades de los residentes de MFyC en la toma de decisiones en base a las recomendaciones de una Guía de Práctica Clínica sobre terapéutica antimicrobiana, frente a las estrategias habituales de diseminación, al mes de la intervención. Material y métodos Para poder responder a los objetivos, el estudio se llevó a cabo en tres etapas. Objetivo 1. Estudio con metodología cualitativa basada en técnica de grupos de discusión. Se seleccionaron residentes de tercer y cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria de las 7 UUDD AFYC de la Comunidad de Madrid. Se realizaron 3 grupos de discusión con un total de 30 residentes, de 22 centros de salud. Los temas a explorar en los grupos se basaron en los aspectos de mayor relevancia y controversia acerca del desarrollo e implantación de las GPC, conocimiento y comprensión, utilidad y uso de las mismas. El marco teórico del análisis se realizó siguiendo un modelo de análisis sociológico bajo la perspectiva fenomenológica. Objetivo 2. estudio descriptivo, trasversal a través de encuesta auto-administrada a los responsables de las 94 unidades docentes de Medicina familiar y Comunitaria del Estado Español en las que se ofertaron en el año 2014, 1682 plazas de medicina de familia. Se envio una encuesta autocumplimentada que constaba de 45 preguntas categóricas o tipo Likert con un tiempo estimado de cumplimentación de 10 minutos. Las variables de la encuesta describian las caracteristicas de la UUDD (dimensiones y recursos), su actividad formativa orientada a la Práctica Clínica Basada en Pruebas (PCBP), su percepción sobre el esfuerzo formativo y su resultado en cuanto al aprendizaje de las GPC en la residencia y la percepción sobre las principales barreras y facilitadores para su implementación en relación a las GPC (elaboradas bajo el auspicio del Sistema Nacional de Salud- SNS-) de los responsables de desarrollar el programa formativo. Se realizó análisis descriptivo e inferencial y se ajusto un modelo lineal generalizado para estudiar los factores asociados a un mayor esfuerzo formativo. Objetivo 3. Ensayo clínico multicéntrico de grupos paralelos aleatorizado por conglomerados. Unidad de aleatorización: UUDD. Unidad de análisis: el residente. Participaron ressidentes de las 7 UUDD de Medicina Familiar y Comunitaria de la Comunidad de Madrid. N=200 residentes (100 en cada rama). Se recogieron variables sociodemográficas y docentes del residente y de las características de la UUDD. Intervención: Ambos grupos recibirán sesión inicial de 1 hora sobre GPC. Grupo control: estrategia docente habitual. Grupo Intervención: Estrategia e-educaguía con juegos educativos con escenarios clínicos simulados en entorno virtual basados en una GPC de terapeútica antimicrobiana. Se realizó el análisis descriptivo y la comparación basal de los grupos. El análisis de respuesta principal se realizó comparando la diferencia de medias obtenida en los escenarios de evaluación entre el grupo intervención y control al mes con su correspondiente IC 95%. Para estudiar las diferencias en el cuestionario posintervención entre grupos e intrasujetos se ajustó un modelos lineal generalizado. Resultados Estudio I: El análisis de la información recogida mostró que no había modelos claros, ni ejes discursivos definidos que se relacionen con los perfiles o características de los grupos. Entre los factores relacionados con los Residentes se apunta la falta de tiempo como gran obstáculo para el uso de las GPC y la falta de experiencia y la inseguridad como elementos que condicionan la necesidad de buscar y utilizar las guías. Los residentes dan valor a las GPC como herramientas docentes y de ayuda a la toma de decisiones así como para mejorar su ejercicio profesional, sobre todo cuando la decisión es “dejar de hacer”. El papel del tutor se identifica como uno de los mayores facilitadores para el uso de las guías. Hacen propuestas de cambio en la formación que reciben, demandan una formación aplicada y más orientada a la clínica y que parte de esta formación también sea ofertada a los tutores. Entre los factores del contexto destacan la dificultad que supone implementar recomendaciones en pacientes con un amplio acceso a la información, en un contexto en el que las expectativas que trasladan los medios de comunicación en muchos temas de salud, con un marcado culto a la salud, la medicalización de la misma y la influencia que en esta información tiene la industria farmacéutica, choca, en muchos casos, con las recomendaciones de las GPC. Estudio II: Participaron 45 UUDD con una tasa de respuesta del 45%. Se organizan una mediana de 37 horas formativas en PCBP (RIC: 25-70) a lo largo de la residencia, en mayor número en el R2 y menor en el R4. Esta formación fundamentalmente era en modalidades presenciales el 73,3% de UUDD (IC95%:60,4-86,2%) y en un 6,7% a través de plataformas on-line. Un 36% de las UUDD organizaba formación para tutores orientada la PCBP y uso de GPC. Un 97,7% (IC95%:93,3-100%) y 88,9% (IC95%:79,3-98,4%) de las UUDD consideraron trascendente que los residentes conozcan y apliquen respectivamente las recomendaciones de las principales GPC al finalizar su periodo formativo. El 99,3% estan bastante o totalmente de acuerdo ( IC95%:85,7-99,8%) en que la práctica del tutor es el mayor facilitador para que los residentes trasladen las recomendaciones. Los responsables de las UUDD están absolutamente de acuerdo con el papel protagonista de los tutores en la implementación de GPC en un 62,2% (IC95%: 48,0-76,4%), en un 35,6% (IC95%: 21,6-49,6) están totalmente deacuerdo con la responsabilidad del SNS en esta tarea, y solo en un 26,7% (IC95%: 13,8-39,6%) piensan que son las propias UUDD las que deben asumir un papel principal. Las únicas variables que se relacionaban con un mayor esfuerzo de las UDMAFyC en esta formación son que el Jefe de estudios o el Técnico de salud hayan participado en la elaboración de GPC (coef:0,58, IC95%:0,00-1,16), que se considere importante que los residentes conozcan GPC (coef:0,89 IC95%:0,24-1,54) y que las GPC se vean aplicables (coef:0,35, IC95%: -0,01-0,70), en este último caso el nivel de significación era ligeramente superior a 0,05. Estudio III: Participaron 202 residentes (98 rama intervención y 104 en la rama control). La participación fue desigual por UUDD por lo que la aleatorización no fue pura sino que se parearon las unidades de aleatorización (UUDD) por proporción de sujetos incluidos y entonces se asignó el grupo (intervención/control) de manera aleatoria. Tres de las UUDD fueron asignadas al grupo intervención (n= 104), y las 4 restantes al grupo control (n=98). 45 residentes realizarón la prueba postest en el grupo intervención (43.27%, IC95%: 33,7- 52.8. %) y en 55 del grupo control (56,1%, IC95%: 46,3-65,9%). Las diferencias son favorables al grupo intervención, tanto en la puntuación final como en las diferencias intrasujetos, con unas diferencias entre ambos grupos de alrededor de 11 puntos. Dado que la DS de la distribución de la puntuación en el post-test fue de 12,72 puntos y para la diferencia intrasujeto de 15,87 puntos, el tamaño del efecto se puede estimar en 0,88 para la diferencia entre grupos y de 0,75 para las diferencias intrasujeto. En las diferencias por grupos se ve que el pertenecer a un grupo de intervención se asocia con un incremento en la puntuación media de 11,81 puntos y que las únicas variables que se asocian con variaciones en esa puntuación son las horas de formación en MBE, que suponen un aumento de puntuación de 0,28 puntos por cada hora adicional de formación. El análisis de las diferencias intrasujeto confirma ese resultado (el cambio medio al pasar del grupo de control al de intervención es de 12,04 puntos, y la asociación entre las horas de formación en MBE y los resultados de los tests queda al borde de la significación estadística. Sin embargo en este modelo el ser mujer se asocia con un empeoramiento en la puntuación de las pruebas de 6,10 puntos y cada año que aumenta la edad se asocia con una mejora de 0,36 puntos. Conclusiones 1. Los médicos residentes de MFyC valoran positivamente las Guías de Práctica Clínica como herramientas docentes y de ayuda a la toma de decisiones así como para mejorar su ejercicio profesional, sobre todo cuando la decisión es “dejar de hacer”. Entre las principales barreras señaladas por los residentes para la utilización de las principales GPC destacan su escaso conocimiento y habilidades para su búsqueda y evaluación, así como la falta de tiempo. 2. Identifican a sus tutores como el principal elemento facilitador siendo clave tanto la competencia del tutor como el que tenga una actitud positiva. Por otro lado consideran que las GPC les aportan agurmentaciones frente a profesionales con mayor experiencia. Como barreras del contexto destacan el conflicto de las recomendaciones con las expectativas y demandas del paciente, con las decisiones y prescripciones de otros especialistas del ámbito hospitalario y con la falta de oportunidades para reflexionar y debatir las decisiones basadas en la evidencia con sus tutores en el centro de salud. 3. La formación recibida en MBE y el haberlo hecho en formatos más participativos y orientados a la práctica se perciben como facilitadores ; tiene un discurso crítico con la formación que reciben fundamentalmente con la metodologia docente, proponiendo una formación continuada y progresiva enfocada a la toma de decisiones y en formatos que combinen lo presencial y lo virtual. 4. El que las guías esten centradas en el ámbito de la Atención primaria, promovidas por organismos oficiales, financiadas con fondos públicos y/o elaboradas por sociedades científicas se identifican como elementos facilitadores mientras que como barreras destacan el que no contemplen la multimorbilidad, tengan formatos extensos y no se actualicen periodicamente. Identifican a la industria farmaceútica como los patrocinadores que mejor hacen la difusión de las GPC. El conocimiento del portal de Guia Salud es limitado y aunque considerado de calidad, la difusión de sus GPC y el formato de las mismas lo identifican como barrera para usarlas. Existe una correlación moderada entre el esfuerzo reconocido por las UUDD en la implementación de las GPC y la percepción de que los residentes conozcan y utilicen dichas GPC. 5. Los responsables de las UUDD consideran que las GPC tienen una buena calidad metodología, pero no siempre están de acuerdo en que sus recomendaciones sean aplicables y tengan en cuenta el contexto asistencial, ni la perspectiva del paciente. No dan mucha importancia a las barreras para la implementación que tienen que ver con los conflictos de intereses o el peso de los factores económicos. El esfuerzo que dice hacer la propia UUDD para implementar GPC está en relación fundamentalmente con el hecho de que el Jefe de estudios o el Técnico de Salud haya participado en la elaboración de GPC, con la necesidad percibida de que los residentes conozcan las GPC y con el hecho de que éstas guias se consideren aplicables. 6. Los responsables de las UUDD ven a los tutores como los responsables de las estrategias de implementación de las GPC. También consideran necesario que el SNS desarrolle estrategias para conseguir este objetivo y solo en tercer lugar aparece la responsabilidad de la propia UUDD en la consecución de la implementación de las GPC. 7. La actividad docente dedicada a la Práctica Clínica Basada en Pruebas está en consonancia con lo estipulado en el Programa Oficial de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria para los médicos residentes. No es habitual que estas actividades formativas se dirigan a los tutores. Las UUDD de Medicina/ Atención Familiar y Comunitaria no tienen en todos los casos los recursos normativos esperados, como son un Jefe de Estudios o un Técnico de salud con dedicación completa, lo que puede tener incidencia en su desempeño en diversos campos, entre los que se encuentra la implementación de GPC en de residentes. 8. La estrategia educativa basada en juegos (e-Educaguía), como sistema de aprendizaje de las GPC, mejora los conocimientos y habilidades en la toma de decisiones clínicas en terapéutica antimicrobiana en el corto plazo (al mes de la intervención) de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria; con un tamaño del efecto estandarizado grande. La formación previa en MBE se asocia con mejores resultados de la intervención. 9. La adherencia a los juegos educativos en ausencia de incentivos específicos ha sido moderada aunque la usabilidad y aceptabilidad de estos juegos es valorada como adecuada por los médicos residentes.