Análisis de las alteraciones bioquímicas y hemodinámicas generadas en las técnicas abierta y cerrada de la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal

Resum

Introducción El cáncer colorrectal representa globalmente la tercera neoplasia más frecuente, siendo la cuarta causa de mortalidad relacionada con el cáncer. Constituye un problema de salud pública en los países occidentales, al ser la segunda neoplasia más frecuente en los varones y la tercera en las mujeres. La incidencia mundial de cáncer colorrectal se estima en 945.000 pacientes por año. Muchos de estos pacientes se presentan con metástasis, aproximadamente un 10% en el momento del diagnóstico inicial y hasta el 50% desarrollará metástasis durante la enfermedad. La incidencia exacta de carcinomatosis peritoneal (CP) como lugar de recurrencia no se conoce con certeza, pues la mayoría de los estudios analíticos y de imagen utilizados en el seguimiento de los pacientes con cáncer colorrectal no permiten detectar la enfermedad en estadios iniciales. Se estima que es de aproximadamente el 7 % de pacientes en el momento de la cirugía del tumor primario. Asimismo, se han detectado metástasis peritoneales en el 4-19 % de pacientes intervenido de carcinoma colorrectal, durante el seguimiento tras una cirugía curativa. El término carcinomatosis peritoneal fue empleado inicialmente por Sampson en 1931 para describir la diseminación regional del cáncer en el carcinoma ovárico. Asimismo, representa comúnmente la diseminación local o regional de una neoplasia abdominal. En ocasiones su presentación puede ser sincrónica con el tumor primario (carcinomatosis primaria), sin embargo, se presenta más frecuentemente como recurrencia de la enfermedad (metacrónica o secundaria) tras una primera línea de tratamiento del tumor primario. Se manifiesta por la presencia de nódulos tumorales de tamaño, número y distribución variables en la superficie peritoneal. En las décadas pasadas, las metástasis peritoneales del carcinoma colorrectal han sido consideradas como un estadío terminal de la enfermedad, asociadas a mal pronóstico, de tal forma que, a los pacientes afectos se les ofrecía cuidados de soporte y quimioterapia sistémica, asociada o no a cirugía paliativa. Tanto la cirugía como la quimioterapia de forma individual no mejoraban la supervivencia del paciente, siendo ésta última de unos 5-7 meses aproximadamente. Desde hace aproximadamente unas dos décadas, se ha desarrollado una modalidad alternativa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, basada en la combinación de cirugía asociada a quimioterapia, de tal forma, que la enfermedad macroscópica es tratada con cirugía citorreductora seguida del tratamiento de la enfermedad microscópica residual con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica intraoperatoria (HIPEC). Las técnicas necesarias para llevar a cabo una exéresis quirúrgica completa de la CP se describieron por Sugarbaker y consisten en 6 diferentes procedimientos de peritonectomía y disecciones viscerales, con un esfuerzo quirúrgico máximo para eliminar la mayor cantidad de tumor macroscópico como sea posible, seguido de la instilación directa de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para hacer frente a la enfermedad residual microscópica. Hipótesis de trabajo Tal y como se afirmó en 2006 en la Reunión de consenso en Milán del Grupo Oncológico Internacional de Neoplasias de la superficie peritoneal, el debate está aún abierto en cuanto a cual es el mejor método para realizar el procedimiento de HIPEC; además, no existe suficiente evidencia en la literatura publicada hasta la fecha que confirme la superioridad de una técnica sobre la otra. Cada centro se familiariza con una máquina y aprende a solucionar los problemas relacionados con ese dispositivo en particular, permitiendo que cada grupo de trabajo estandarice la administración del HIPEC. Sin embargo, nunca se ha realizado una comparación global de las técnicas abierta y cerrada de HIPEC con métodos homogéneos y dentro del mismo programa de investigación. A la luz de lo mencionado anteriormente, consideramos que no existen diferencias en cuanto a las alteraciones hemodinámicas y bioquímicas generadas en el paciente durante el procedimiento, sin ello comprometer la eficacia oncológica, en el proceso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, al comparar ambas modalidades de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal. Objetivos El objetivo principal del presente trabajo es demostrar que no existen diferencias en cuanto a las modificaciones hemodinámicas y bioquímicas generadas durante el proceso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica en cada una de las modalidades de tratamiento (abierta y cerrada). Material y método La presente tesis doctoral está constituida por un estudio de cohortes retrospectivo, analítico, realizado sobre 29 pacientes con diagnóstico de carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal, que cumplían criterios para someterse a la técnica de citorreducción e HIPEC en el Servicio de Cirugía General, Digestiva y Trasplantes del Hospital Regional Universitario de Málaga. El período de reclutamiento del estudio comenzó en Diciembre de 2011 y finalizó en Marzo de 2015. El período de seguimiento del estudio fue cerrado para su análisis estadístico el 31 de Diciembre de 2015, con un seguimiento mínimo del último paciente de 9 meses. Todos los pacientes fueron evaluados, tratados y revisados por el mismo equipo médico. Los pacientes se dividieron en 2 grupos, aquellos sometidos a técnica Coliseo, y por otro lado, los pacientes sometidos a técnica cerrada. Ambos grupos recibieron el mismo protocolo de administración de HIPEC así como el mismo protocolo anestésico. Durante el procedimiento de HIPEC en ambos grupos de tratamiento se realiza un registro de diversos parámetros hemodinámicos y de temperatura intraabdominal. Resultados Tras excluir 5 casos por irresecabilidad, nuestra serie consta de 24 pacientes. El 66,7% eran mujeres y la mediana de edad fue de 52 años. Se realizó técnica cerrada en un 37,5% y Coliseo en el 62,5%. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los parámetros hemodinámicos registrados de forma intraoperatoria. No obstante, objetivamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la temperatura intraabdominal, a favor de la técnica cerrada (p= 0,009). Conclusiones La técnica cerrada está asociada a una menor alteración hemodinámica en el paciente durante el procedimiento en cuanto a la presión arterial sistólica y diastólica registradas. Sin embargo, las diferencias objetivadas no son estadísticamente significativas. La técnica cerrada intraoperatoriamente genera menores alteraciones analíticas en los siguientes parámetros: presión parcial de oxígeno, lactato, potasio, actividad de protrombina, INR, hemoglobina, hematocrito, leucocitos, creatinina, GGT, proteínas totales, PCR, LDH y bilirrubina total, siendo las diferencias observadas en estos tres últimos, estadísticamente significativas. Asimismo, la utilización de la técnica cerrada conlleva una menor variación de la temperatura intraabdominal, manteniéndose más estable durante el procedimiento, siendo las diferencias objetivadas son estadísticamente significativas. El uso de la técnica cerrada no conlleva una mayor morbimortalidad asociada, presentando una menor incidencia de complicaciones postoperatorias con respecto a la técnica Coliseo, de tal forma, que aquellos pacientes asignados a la técnica Coliseo tiene un riesgo 4 veces superior de presentar complicaciones en el postoperatorio. Además, la técnica cerrada presenta unas cifras de supervivencia ligeramente inferiores a la técnica Coliseo, fundamentalmente por ser pacientes intervenidos más recientemente con respecto a la técnica Coliseo. Por tanto, no podemos afirmar que ambas técnicas presenten unos resultados de supervivencia similares debido a que necesitaríamos un mayor tiempo de seguimiento. Por último, no podemos demostrar la superioridad de la técnica cerrada sobre la abierta en cuanto a seguridad en el área quirúrgica, ya que, si bien, no tuvimos incidencia de contaminación intraoperatoria en el grupo de técnica cerrada, no disponemos de los datos suficientes para poder afirmarlo categóricamente.