Herramientas pronósticas en los pacientes con traumatismo craneoencefálico

Resumen

Existen datos sobre el cambio temporal experimentado en las características de los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE). Los modelos pronósticos son herramientas útiles que deben ser validados previo a su aplicación. Sin embargo, esto modelos no incluyen la lesión axonal traumática (LAT), considerada una causa principal de morbimortalidad tras TCE. La técnica de RM Diffusion tensor imaging (DTI) es capaz de estudiar la difusión de las moléculas de agua e inferir la integridad de la sustancia blanca (SB) cerebral. Se ha analizado de manera retrospectiva la cohorte de pacientes con TCE moderado-grave de nuestro centro. En el primer trabajo (tesis por artículos) se han estudiado las características del subgrupo TCE grave 1987-2012 dividido en tres periodos equivalentes de tiempo para ser comparados entre sí. Para el segundo trabajo, la validación externa de los modelos IMPACT y CRASH se ha estudiado en el subgrupo de TCE moderado-grave del periodo 1993-2013. Para el tercer y cuarto trabajo hemos seleccionado 217 casos estudiados con DTI durante la fase subaguda. A 118 pacientes se les repitió DTI a los 6 y 12 meses. El estudio de las características del DTI (FA, AD, RD) se ha realizado con el método ROI para 28 haces de SB. 58 sujetos sanos, ajustados por edad y sexo, fueron estudiados mediante DTI (grupo control). Se han empleado test no paramétricos, análisis gráfico probabilístico y regresión ordinal. Los principales hallazgos del primer estudio fueron: 1) Reducción del 13% del número de casos entre el primer y tercer período. 2) Aumento en la edad media de los pacientes. 3) Reducción de los casos debido a accidentes de tráfico mientras que las caídas desde la propia altura del paciente han experimentado un crecimiento significativo. 4) Se han detectado mejoras en la atención extrahospitalaria. En el segundo trabajo, hemos confirmado la validez externa de los modelos pronósticos. Los índices de discriminación fueron excelentes (AUC 0.78-0.87) y las características de las curvas de calibración indican que el modelo IMPACT ofrece predicciones optimistas mientras que el modelo CRASH proporciona predicciones pesimistas. Del análisis de las características del DTI en la fase subaguda podemos destacar que cuando se comparan los pacientes con controles sanos, independientemente de la gravedad del TCE, se detectaron valores de FA inferiores en prácticamente los 28 haces de SB estudiados. Además, este descenso de FA fue más marcado en el subgrupo de TCE grave en 10 haces. Se han encontrado asociaciones entre los valores de FA y algunas características de interés de los pacientes. También, se ha comprobado la relación de los valores de FA con la evolución de los pacientes a largo plazo y se han confirmado las limitaciones de la RM convencional para detectar la LAT. Nuestro análisis longitudinal ha confirmado que existen cambios dinámicos en las características del DTI del CC. El comportamiento del valor de FA a lo largo del tiempo viene determinado por modificaciones del valor de AD (lesión del axón) en una primera fase mientras que el valor de RD (lesión mielina) sufre un proceso más diferido. Aunque la rodilla es la porción que experimentó los cambios más marcados, la recuperación parcial de RD en las porciones posteriores del CC fue el mejor indicador de la evolución favorable de los pacientes. Las principales conclusiones son: 1) El perfil epidemiológico del paciente con TCE grave atendido en nuestro centro ha experimentado un cambio temporal. 2) Se ha comprobado la validez externa de los modelos IMPACT y CRASH en nuestra cohorte. 3) El DTI es una herramienta útil para caracterizar la afectación de la SB de los pacientes con TCE moderado-grave. Los valores de FA en la fase subaguda precoz de la mayoría de los haces estudiados se asocian con la evolución de los pacientes. 4) Existen cambios dinámicos en la integridad del CC y los distintos patrones de cambio discriminan bien a los pacientes según su evolución.