El estadio ganglionar post-neoadyuvancia como factor pronóstico independiente del cáncer de recto localmente avanzado

Resumen

El cáncer de recto localmente avanzado II- III (CRLA) se utiliza para designar al subgrupo clínico de tumores de recto que penetran a través de la pared rectal (cT3) y/o que presentan afectación de los ganglios linfáticos regionales (cN+). El tratamiento actual esta estandarizado y consiste en quimio-radioterapia neoadyuvante seguida de cirugía radical y quimioterapia adyuvante independientemente de la anatomía patológica. Los pacientes con radio- quimioresistencia ganglionar tienen una biología de riesgo superior para recurrencia migrante regional y sistémica que requiere de un cambio en la estrategia terapéutica basada en la evidencia. El objetivo principal fue analizar el impacto del estadio ganglionar patológico (ypN) como posible factor pronóstico independiente para la recurrencia local, la recurrencia libre de enfermedad y supervivencia global del CRLA tratado con QT- RT neoadyuvante seguido de cirugía radical. Además se establecieron unos objetivos secundarios para valorar si el cociente de ganglios linfáticos afectos de la pieza se comportaba como un factor pronóstico en la supervivencia global y en la recurrencia de la enfermedad; Para explorar otros posibles factores pronóstico tanto preoperatorios como postoperatorios relacionados con el cáncer de recto radio-quimio-resistente; Y para efectuar un análisis descriptivo de los resultados oncológicos de esta serie de pacientes con CRLA. Para ello se llevó a cabo un estudio epidemiológico observacional, analítico ¿ descriptivo, con registro retrospectivo de datos en una cohorte consecutiva controlada de 489 pacientes con CRLA tratados desde 1995 hasta 2015 en el Hospital Gregorio Marañón con neoadyuvancia seguida de cirugía radical y ocasionalmente irradiación de sobreimpresión intraoperatoria. La muestra comprendió 380 pacientes ypN0, 108 pacientes ypN+ y 1 paciente ypNx. Encontramos diferencias clínicamente relevantes y estadísticamente significativas en los resultados oncológicos a largo plazo entre ambos grupos ypN0 vs ypN+. En el análisis univariante el estadio ganglionar patológico post-neoadyuvancia (ypN) influyó de forma significativa en los tres eventos resultados (SG, SLE, SLRL). Con una mediana de seguimiento de 7 años, la supervivencia global en el grupo ypN0 vs ypN+ fue del 63,8% vs 55,7% respectivamente [HR 1,51; p 0,016]. La supervivencia libre de enfermedad a los 7 años fue del 78% en el grupo ypN0 y del 53,8% en el ypN+ [HR 2,46; p 0,000]. Y la supervivencia libre de recidiva local fue del 93,6% y del 84% respectivamente [HR 2,71; p 0,002]. Se realizó un análisis multivariante de tipo explicativo con la finalidad de explicar cómo el grupo ypN+ influye en cada uno de los eventos de estudio (SG, SLE, SLRL). Se ajustó por las variables que pudieran actuar como factores de confusión: la edad, el margen radial circunferencial (MRC), el estadio ypT, el grado de regresión tumoral (TRG) y la administración de QT adyuvante y así se pudo aislar de manera independiente el efecto del ypN. Dicho análisis mostró que la invasión ganglionar tumoral post- neoadyuvancia (ypN+) influyó de forma estadísticamente significativa en: la supervivencia global aumentando en 1,5 veces el riesgo de mortalidad de los pacientes ypN+ (p 0,040); en la supervivencia libre de enfermedad, se observó que la tasa de recidiva general de los pacientes ypN+ fue 1,71 veces superior a los pacientes ypN0 (p 0,009) y con la supervivencia libre de recidiva local (HR 2,25; p 0,032). Un cociente ganglionar elevado (ya sea el > 50% o el calculado por el Índice de Youden), en el análisis univariante, se asoció de forma estadísticamente significativa a peores resultados en la supervivencia y la recidiva de la enfermedad. Por tanto se puede concluir que el estadio ganglionar patológico postneoadyuvancia (ypN) puede ser considerado un factor pronóstico independiente relacionado con los resultados oncológicos a largo plazo en el cáncer de recto localmente avanzado.