Evaluación clínica y refractiva, tasa de complicaciones y análisis de la supervivencia del injerto a largo plazo en pacientes intervenidos mediante diferentes técnicas de queratoplastia

Résumé

Objetivos: Evaluar a medio-largo plazo resultados refractivos, complicaciones, supervivencia y riesgo de rechazo en queratoplastias (QP). Material y métodos: Serie de casos; 123 ojos intervenidos de queratoplastia (enero 2006 a diciembre 2007). Resultados: 82,2% QP primarias y 18,2% reintervenciones. 53,4% casos de bajo riesgo, 16,9% de riesgo medio, y 29,7% de riesgo alto. Técnicas quirúrgicas: QP penetrante (78,8%), QP lamelar (13,6%; 7,6% anterior y 5,9% posterior), QP lamelar periférica (5,9%) y escleroqueratoplastia (1,7%). Principales indicaciones: queratopatía bullosa (25,4%), retrasplantes (17,8%), ectasia corneal (15,3%), distrofias corneales (11,9%) y herpes (8,5%), manteniendo el mismo orden en el subgrupo de penetrantes. Las indicaciones más frecuentes en DSAEK, DALK y lamelar periférica fueron queratopatía bullosa, distrofias estromales, y pterigion avanzado, respectivamente. Resultados refractivos: mejoría estadísticamente significativa de la mejor agudeza visual corregida media en todos los tiempos de seguimiento, y en técnicas penetrantes y lamelares. Complicaciones estadísticamente más frecuentes: penetrantes (precoces de superficie ocular, glaucoma, ojo seco y rechazo); demás técnicas (fracaso primario); grupo de alto riesgo (complicaciones por microorganismos - recidiva herpética, glaucoma y rechazo). Supervivencia global media del injerto 44,04 meses, sin diferencias por técnica ni grupo de riesgo, aunque fue superior en penetrantes. 34,5% de injertos fracasados al final del seguimiento, principalmente por rechazo inmune, especialmente en penetrantes. Todas las queratoplastias no penetrantes fracasaron por motivos distintos al rechazo. Alta tasa de fracaso primario en lamelares (37,5%), proporcionalmente con mayor porcentaje de reintervenciones durante el seguimiento. Tiempo estimado de supervivencia media 66,64 meses (seguimiento máximo 96 meses). Probabilidad de supervivencia al año del 85%, a los 2 años del 73%, y a los 5 años del 64%. Factores de mayor tasa de fracaso en QP penetrantes: reintervenciones, indicación de retrasplante por rechazo o descompensación de QP previa, número de QP previas, grupo de alto riesgo, edad del receptor 66-79 años, diámetro injerto superior 8 mm, edema del injerto precoz, defecto epitelial con vascularización precoz, úlcera trófica, defecto epitelial persistente, vascularización del injerto, glaucoma congénito o previo con empeoramiento, rechazo estromal, recidiva enfermedad de base, lente de apoyo angular o suturada a iris. Factores protectores de fracaso: diagnóstico original de ectasia corneal y reversibilidad del primer episodio de rechazo. Rechazo: la presencia de, al menos, un episodio fue estadísticamente superior en penetrantes, con aparición más precoz. Factores de riesgo de rechazo en penetrantes: diagnóstico original de herpes y complicaciones por microorganismos (recidiva herpética). La ectasia corneal fue la categoría con menor riesgo de rechazo. La tasa de riesgo de rechazo fue dos veces mayor en QP de alto riesgo, con aparición estimada más precoz. Conclusiones: Aunque la QP penetrante es la técnica de trasplante corneal más extendida a nivel mundial, su frecuencia ha disminuido con el auge de las QP lamelares, especialmente en patología endotelial. Mantiene su indicación en casos complejos del segmento anterior, que suelen requerir cirugía reconstructora a varios niveles. Ha demostrado altas tasas de supervivencia a largo plazo en numerosos estudios, algunos a más de 20 años. Las técnicas lamelares tienen excelentes resultados visuales y anatómicos publicados, y supervivencia alta, pero todavía no se dispone de estudios con tanto tiempo de seguimiento. El inicio de la era de la QP lamelar coincidió con el período de estudio de esta tesis, por lo que su supervivencia, influenciada por la curva de aprendizaje de los cirujanos, fue inferior comparada a injertos penetrantes.