Factores de riesgo de progresión hemorrágica de los hematomas intracerebrales traumáticos

Resumen

Los hematomas intracerebrales traumáticos (HICT) aparecen en un 13 al 35 % de los enfermos tras sufrir un traumatismo craneoencefálico (TCE). La progresión hemorrágica (PH) de los HICT representa el motivo de intervención quirúrgica hasta del 20 % de los enfermos, de ahí la importancia de poder identificar de una forma precoz al grupo de pacientes que experimentará un aumento de volumen significativo de sus lesiones traumáticas intraparenquimatosas. Nuestra hipótesis es que la PH de los HICT está relacionada con un grupo de factores propios del paciente, con el mecanismo de producción del TCE y con ciertas características radiológicas del TC craneal inicial. Nuestros objetivos por lo tanto fueron: determinar la frecuencia de PH de los HICT en nuestra serie, describir la relación geométrica entre el sitio de impacto y la localización de los HICT y establecer una correlación entre la craniectomía descompresiva y el crecimiento de los HICT. Analizamos retrospectivamente los registros de pacientes admitidos consecutivamente después de sufrir un TCE grave y moderado. Se realizó un análisis estadístico uni y multivariable para la determinación de los factores de riesgo asociados a la PH y con las variables resultantes se elaboró un modelo predictivo de crecimiento, se empleó además un modelo de regresión basado en ecuaciones de estimación generalizada (GEE) y un análisis utilizando el propensity score (PS). De nuestro primer estudio, se obtuvieron un total de 782 pacientes. Los factores independientemente asociados con el crecimiento de los HICT fueron: volumen menor de 5 cc, compresión cisternal, craniectomía descompresiva, edad, caídas como mecanismo lesional, HICT múltiples e hipoxia. En el segundo estudio se identificaron 177 pacientes con un total de 369 HICT. Los HICT anteriores se asociaron con sitios de impacto ubicados a menos de 90 grados (golpe), y los HICT laterales se asociaron con sitios de impacto a más de 90º grados (contragolpe). Tras el análisis multivariable el contragolpe fue uno de los factores independientemente asociado a la PH. En el tercer estudio, 203 pacientes presentaron 401 HICT individuales. En el grupo craniectomizados se observó PH en 71 casos (86,6%), en comparación con el grupo de no craniectomizados donde la PH ocurrió en 210 casos (65.8%); esta relación fue estadísticamente significativa. El aumento del volumen del HICT fue mayor en los grupos con craniectomías > 112 cm y herniación del parénquima > 25 mm. Se confirmó la correlación entre la craniectomía y el crecimiento de las contusiones tras el análisis utilizando el PS y con los resultados del modelo de regresión basado en GEE. Los factores de riesgo encontrados en nuestra serie son similares a publicaciones previas (Narayan, Oertel, Juratli). En nuestro segundo estudio añadimos la variable contragolpe como factor favorecedor del crecimiento de las contusiones. A nuestro entender, este es el primer estudio en la literatura que se centró en esta asociación. En nuestro tercer estudio, no solo encontramos una asociación binaria entre la presencia de craniectomía y la PH, sino también una correlación entre el tamaño de la craniectomía y el grado de expansión volumétrica de las contusiones. Esto podría deberse en parte al fenómeno postulado por Flint (efecto tapón); una vez que se produce el impacto craneal, ocurre una descompresión brusca de la bóveda craneal, el aumento del volumen del HICT podría depender del gradiente de presión intra-extracraneal, de tal manera que el tejido pericontusivo es más propenso a perpetuar los fenómenos de daño microvascular. Con los resultados proporcionados en nuestra serie, podemos concluir que podría haber un grupo de riesgo de pacientes en los cuales, después de realizar una craniectomía descompresiva, las contusiones tienen una mayor probabilidad de experimentar crecimiento y podrían beneficiarse de una evacuación quirúrgica temprana si presentan los factores de riesgo que hemos identificado.