Análisis de la utilidad de la ecografía de vena cava inferior, la ecografía pulmonar y la impedanciometría bioeléctrica corporal en el seguimiento de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica

Abstract

INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardíaca (IC) presenta una elevada prevalencia en nuestro medio. Supone la causa principal de hospitalización en pacientes mayores de 65 años y la quinta causa de muerte en España. Es una enfermedad crónica caracterizada por agudizaciones congestivas que requieren habitualmente hospitalización y llevan asociado alto riesgo de deterioro funcional y muerte. La asistencia ambulatoria de los pacientes con IC crónica supone una oportunidad para vigilar y ajustar el tratamiento con el fin de evitar las descompensaciones agudas. Para el ajuste de tratamiento se requiere conocer el estado de volemia del paciente y su distribución. Para ese objetivo la valoración clínica muestra importantes limitaciones. El uso de la determinación de NTproBNP se ha propuesto como estrategia de seguimiento si bien los puntos de corte no han sido unánimemente definidos. En la actualidad existen prometedoras herramientas poco invasivas y de fácil aprendizaje como es la ecografía de vena cava inferior (VCI), la ecografía pulmonar o el análisis de la bioimpedanciometría eléctrica (ABI) corporal que permitirían conocer mejor el estado de volemia del paciente y su distribución. La ecografía de VCI ha sido utilizada con éxito en el diagnóstico y pronóstico de la IC aguda descompensada. Los estados congestivos se acompañan de dilatación de la VCI con una reducción de su colapso fisiológico. Su utilidad en IC crónica estable ha sido menos estudiada. La ecografía pulmonar ha mostrado utilidad diagnóstica y pronóstica en la IC aguda descompensada. La congestión pulmonar se acompaña de la aparición de unos artefactos en la imagen ecográfica denominados líneas B pulmonares o cometas. En IC aguda se ha constatado la presencia de estas líneas B, y su desaparición con el tratamiento diurético. Sin embargo, su uso en la IC crónica ha sido menos estudiado. La ABI corporal tetrapolar consiste en aplicar una corriente alterna a través de cuatro electrodos. Ello permite registrar la resistencia al paso de dicha corriente, y la reactancia. Los estados congestivos se acompañan de una reducción de la resistencia. A partir de la edad y otras características de los pacientes se obtiene el porcentaje de agua corporal total y su distribución en los compartimentos intra y extracelular. La ABI ha sido propuesta como herramienta en el diagnóstico y pronóstico de la IC aguda. Su papel en la IC crónica se ha evaluado en menor grado. El objetivo principal de este proyecto es evaluar la utilidad de la ecografía de VCI, ecografía pulmonar y ABI corporal para predecir el ingreso o fallecimiento por IC en pacientes con IC crónica estable en seguimiento ambulatorio. Así mismo comparar dicha utilidad entre las diferentes técnicas y con los niveles de NTproBNP. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de cohortes prospectivo. Se seleccionaron pacientes con IC crónica estable en seguimiento en consultas de IC en el servicio de Medicina Interna. La inclusión se llevó a cabo entre mayo de 2014 y abril de 2015. El día de consulta se realizó la medida de VCI a dos centímetros de su unión a la aurícula derecha, mediante ecografía con sonda cónvex de 5 MHz. Se registró diámetro máximo, mínimo y grado de colapso. También se realizó la medida del número de líneas B pulmonares mediante sonda cónvex de 5 MHz evaluando ocho campos, cuatro en cada hemitórax (dos anteriores y dos laterales). Se registró el número total de líneas B pulmonares. Finalmente se hizo el ABI corporal tetrapolar, y se registró la resistencia, la reactancia y mediante el software Bodygram se estimó el agua corporal total y su distribución en los compartimentos intra y extracelular. Los valores de NTproBNP se obtuvieron de la determinación plasmática en una extracción días previos a la consulta médica. Se realizó seguimiento de un año para cada paciente registrándose como eventos de interés la hospitalización por IC, la muerte por IC y la muerte por cualquier causa. Se consideró variable desenlace principal la variable combinada de hospitalización o muerte por IC. RESULTADOS Noventa y nueve pacientes fueron incluidos. Se caracterizaron por presentar edad avanzada (media de 84.2 años, DE 5), predominio femenino (58.6%) y con alta prevalencia de hipertensión arterial (92.9%). El tipo de cardiopatía basal predominante fue la IC por disfunción diastólica o con FEVI preservada (63.4%), con una alta prevalencia de fibrilación auricular (76.8%). Treinta y seis pacientes sufrieron hospitalización o fallecimiento por IC durante el seguimiento. Al comparar estos pacientes frente aquellos que ni fallecieron ni fueron hospitalizados por IC, se constató similitud entre ambos grupos en lo que respecta a la edad, sexo, comorbilidades o tipo de cardiopatía. Aquellos pacientes que ingresaron o fallecieron presentaron valores de hemoglobina inferiores (12.3 g/dl Vs 13.0 g/dl) y niveles de creatinina superiores (1.4 mg/dl Vs 1.1 mg/dl). No hubo diferencias significativas en los parámetros de ABI corporal entre ambos grupos. Los pacientes que ingresaron o fallecieron presentaron una mediana de líneas B pulmonares superior (6.5 Vs 3), un grado de colapso de VCI menor (30.2% Vs 38.6%) y niveles de NTproBNP superiores (2997.5 pg/ml Vs 1099 pg/ml). El área bajo la curva para la variable desenlace principal fue de 60.1 para el número de líneas B pulmonares, 65.0 para el grado de colapso de VCI, y 77.7 para el NTproBNP sin llegar ésta a alcanzar la superioridad estadísticamente significativa. Se analizaron diversos puntos de corte para el ecografía pulmonar, resultando que 5 o más líneas pulmonares identificaba los pacientes con riesgo de ingreso o muerte por IC con una sensibilidad del 61.1% y una especificidad de 58.7%. El HR tras ajustar por edad, sexo, FEVI, escala NYHA, filtrado glomerular y hemoglobina fue de 2.5 (1.2-5.2). Para el grado de colapso de VCI, el punto de corte de 30% o menos tuvo una sensibilidad del 54.5%, una especificidad de 71% y una HR tras ajuste de 3.1 (1.1-11). Para el NTproBNP, el punto de corte de niveles superiores a 2000 pg/ml obtuvo una sensibilidad del 68.8%, una especificidad de 75.4% y un HR ajustado de 3.9 (1.6-9.7). La combinación mediante algoritmo de diferentes puntos de corte de las diferentes técnicas permitió establecer el riesgo de ingreso o muerte por IC con una sensibilidad de 81.3% y una especificidad de 68%. Al analizar de manera aislada el riesgo de ingreso por IC, los resultados mantuvieron su grado de significación clínica y estadística. Al analizar de manera aislada la muerte por IC o la muerte por cualquier causa, las diferencias para la ecografía de VCI y ecografía pulmonar si bien mantuvieron las diferencias clínicas perdieron la significación estadística. DISCUSIÓN La ecografía de VCI, la ecografía pulmonar y la determinación de NTproBNP permiten detectar a pacientes con IC crónica con alto riesgo de hospitalización o muerte por IC. La determinación de NTproBNP es la prueba que se asocia de forma más consistente al ingreso por IC, muerte por IC o muerte por cualquier causa en pacientes con IC crónica en seguimiento ambulatorio. Sin embargo, los puntos de corte evaluados no muestran óptimos niveles de sensibilidad ni especificidad ni para NTproBNP ni para ecografía pulmonar o de VCI. El uso combinado de estas tres técnicas permite optimizar la capacidad para detectar a pacientes con alto riesgo de hospitalización o fallecimiento por IC. La ABI corporal tetrapolar carece de utilidad en la identificación de pacientes con IC crónica con riesgo de evolución desfavorable.