Productividad científica y calidad en servicios en salud mentalestudio de la asociación entre la actividad científica en psiquiatría y la calidad asistencial sanitaria

Resumen

La tesis doctoral titulada “Productividad científica y calidad en servicios en salud mental: Estudio de la asociación entre la actividad científica en psiquiatría, y la calidad asistencial sanitaria prestada a pacientes en servicios de psiquiatría en hospitales españoles” tuvo como principal objetivo determinar la existencia de una asociación o relación entre la actividad investigadora llevada a cabo en servicios de psiquiatría de los 50 hospitales más grandes de España (definidos en función de su tamaño y número de camas según la clasificación de hospitales por tamaño y clúster del Ministerio de Sanidad) y los parámetros de calidad de la actividad asistencial, reflejo del efecto que podría tener la investigación en el pronóstico de pacientes con un diagnóstico psiquiátrico. Este estudio se basó en los análisis de datos asistenciales y de actividad científica de hospitales españoles con servicio de psiquiatría. Para alcanzar los objetivos del trabajo se realizó un proceso de selección, búsqueda, recogida, cálculo y análisis de indicadores de actividad asistencial entre los años 2008 y 2014, y de indicadores de actividad científica entre los años 2006 y 2015. El ámbito temporal del estudio se consideró un periodo lo suficientemente amplio para poder obtener unos resultados representativos. La muestra de centros a estudiar estuvo compuesta definitivamente por 50 instituciones hospitalarias seleccionadas en función de una serie de criterios de inclusión basados en la tipología institucional, dependencia patrimonial, finalidad asistencial, inclusión en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) el registro de altas de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud, tamaño y criterios geográficos, y obtenidos del Catálogo Nacional de Hospitales (CNH). A partir de estos criterios, se incluyó a la mayoría de centros hospitalarios de los principales municipios españoles y que cumplían con las condiciones previamente establecidas. Los datos de actividad asistencial se basaron en la selección de diagnósticos psiquiátricos más prevalentes y adecuados poder calcular altas sin retorno por diagnóstico psiquiátrico. Estos diagnósticos fueron seleccionados según clasificación internacional de enfermedades CIE-9 – MC. Los grupos diagnósticos que se incluyeron fueron: psicosis no afectivas, trastornos bipolares, trastornos depresivos, otros trastornos afectivos, trastornos de la personalidad, trastornos relacionados con el abuso de alcohol y drogas, otros trastornos mentales orgánicos y trastornos del desarrollo. Los datos de actividad asistencial fueron solicitados y obtenidos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Registro de altas de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud del Instituto de Información Sanitaria del Ministerio de Sanidad. La solicitud se realizó formalmente a través de un formulario estándar al Instituto de Información Sanitaria, incluyendo solamente la solicitud de extracción y tratamiento de la información que incluyera todas las altas en cuyo diagnóstico principal o secundario constara algún código del capítulo de enfermedades mentales. A partir de los datos de actividad asistencial se calcularon las diferentes dimensiones de calidad asistencial para cada uno de los centros seleccionados: Estancia media, ingresos programados y urgentes, índice de reingresos, altas sin reingreso según los diagnósticos estudiados, altas voluntarias, en domicilio o producidas por fallecimiento (exitus), y derivaciones a otros hospitales o centros sociosanitarios. Los datos de actividad científica de instituciones con servicio de psiquiatría fueron obtenidos de la base de datos Web of Science (WoS) de Claravite Analytics a través de filiación institucional, seleccionando las publicaciones de psiquiatría (y excluyendo las publicaciones de psicología). La recuperación de la información se llevó a cabo a través del diseño de una estrategia de búsqueda personalizada de tipo booleano que incluyó todas las posibles filiaciones o denominaciones institucionales que los autores incluyen en sus publicaciones. Las diferentes filiaciones fueron incluidas en castellano, en inglés y las lenguas oficiales de las Comunidades Autónomas de origen de los centros hospitalarios. Además, para hacer más precisa la recuperación de la actividad científica en psiquiatría, se diseñó una estrategia de búsqueda adicional que recogió la producción científica del Centro de Investigaciones Biomédicas en Red en Salud Mental (CIBERSAM). Para la consecución de los objetivos se analizaron los siguientes indicadores de la actividad científica de los centros seleccionados para el estudio: evolución de la producción científica anual, evolución de la producción científica por Comunidad Autónoma, producción científica por centro, tasa de crecimiento de la producción científica, producción científica por idiomas, tipología documental por anualidad, producción por revistas, dispersión de las publicaciones a través del Núcleo de Bradford, análisis de la temática en los trabajos, índice de coautoría, análisis de colaboraciones por centro, número de citas por centro, factor de impacto medio (incluyendo auto citaciones), factor de impacto acumulado (incluyendo auto citaciones) e índice-h institucional. Las asociaciones entre las variables de calidad de la actividad asistencial y la actividad investigadora se determinaron a través del Coeficiente de correlación Rho de Spearman, con el objetivo de establecer qué variables de actividad científica se asociaban con las variables de calidad asistencial, y por tanto poder seleccionar el conjunto de variables que nos permitirían construir un modelo de predicción. Debido a que la distribución subyacente de dichas variables no se ajustó a una distribución normal, fue necesario transformar a rangos todas las variables del estudio para que cumplieran criterios de normalidad. Además, y como análisis secundario, se decidió estudiar la relación entre las medidas de actividad investigadora y las diferentes proporciones de altas sin reingreso en función de los grupos diagnósticos seleccionados, pero solo incluyendo en los análisis aquellos centros con más de 10 publicaciones (según las palabras clave de los trabajos) relacionadas directamente con cada uno de los grupos diagnósticos estudiados. Para establecer un modelo de predicción de las variables de producción científica (variables independientes) sobre las variables de calidad asistencial (variables dependientes) se realizaron análisis de regresión por pasos (Stepwise), en los que se introdujeron sólo aquellas variables sobre las que se observaron asociaciones significativas en las pruebas de correlación Rho de Spearman (rs). Este método equivale a la inclusión secuencial (Forward selection) complementando con el procedimiento de exclusión secuencial (Backward elimination): los términos se incorporan progresivamente al modelo con el procedimiento de inclusión secuencial, pero después de la incorporación de un nuevo predictor, los términos del modelo se examinan con el procedimiento de exclusión secuencial, y se eliminan aquellos que satisfacen el criterio de exclusión. En cuanto a los resultados de producción obtenidos, el número total de documentos de los centros del estudio fue de 2.263, con un total de 27.432 citas, lo que indicó un ratio citas/documentos de 12,12, con un crecimiento positivo hasta 2011 y negativo con irregularidades desde 2012 hasta 2016. Los años más productivos fueron 2011 (298 trabajos), 2013 (268 trabajos) y 2015 (277 trabajos). Asimismo, durante el periodo de estudio se situaron a la cabeza de la producción nacional las comunidades de Cataluña (1.370 trabajos) y de Madrid (876 trabajos). Los centros más productivos fueron el Hospital Clinic i Provincial de Barcelona (844 trabajos), el Complejo Hospitalario Gregorio Marañón (227 trabajos), el Hospital Universitari de Bellvitge (180 trabajos), el Hospital Universitari Vall d´Hebron (167 trabajos) y el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (166 trabajos). El idioma más utilizado fue el inglés y el artículo fue la tipología más empleada en los diferentes trabajos analizados. En cuanto a los resultados de producción por revistas, Actas Españolas de Psiquiatría (198), Journal of Affective Disorders (147) y Schizophrenia Research (100) son las que más trabajos han publicado en el periodo del estudio. Por otro lado, los datos utilizados en la muestra se ajustaron al modelo establecido por Bradford, es decir, que el núcleo de revistas identificadas concentró aproximadamente la tercera parte de la información publicada por los centros del estudio, mientras que en las revistas comprendidas en la tercera zona se dispersó casi otra tercera parte de la información. La relación existente entre las revistas del núcleo y las de la tercera zona se cumplió, pues el número de revistas de la tercera zona creció aproximadamente en el cuadrado de los que se encuentran en el núcleo. Las temáticas de investigación más predominantes fueron la esquizofrenia (572 trabajos), el trastorno bipolar (342 trabajos) y la depresión (335 trabajos. En cuanto a los análisis de colaboración, el índice de coautoría de las instituciones estudiadas fue de 3,91 autores por artículo y los resultados mostraron que los centros con un mayor número de colaboraciones fueron el Hospital Clinic i Provincial de Barcelona (774), el Complejo Hospitalario Gregorio Marañón (205), el Hospital Universitari de Bellvitge (171), el Hospital Universitari Vall d´Hebron (156) y el Complejo Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (153). Con respecto a los resultados obtenidos, los centros que mayor impacto absoluto recibieron (traducido en un mayor número de citas recibidas) durante el periodo del estudio fueron el Hospital Clinic i Provincial de Barcelona, el Complejo Hospitalario Gregorio Marañón, el Hospital Universitari de Bellvitge, el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, el Hospital Universitari Vall d´Hebron y el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Finalmente, hay que señalar que los resultados situaron a estos 5 hospitales (Hospital Clinic i Provincial de Barcelona, Complejo Hospitalario Gregorio Marañón, Hospital Universtari de Bellvitge, Hospital Universitari Vall d’Hebron y Hospital Universitario Marqués de Valdecilla) a la cabeza de las 3 dimensiones bibliométricas analizadas: Producción, colaboración e impacto Por otra parte, los resultados asistenciales mostraron una elevada proporción de altas sin reingreso en todos los centros del estudio y se observó de forma generalizada una mayor proporción de ingresos urgentes (no programados), un bajo índice de reingresos, una elevada proporción de altas a domicilio (no voluntarias), niveles bajos de traslados a otros hospitales o centros socionanitarios, una proporción muy baja de exitus y una proporción elevada de altas sin reingreso para la mayoría de los diagnósticos.. En lo que respecta a los resultados estadísticos obtenidos en este trabajo de tesis doctoral, estos mostraron una asociación entre los centros en los que más se investigaba y los indicadores de calidad asistencial que indicaron un nivel de reingresos bajo en determinados diagnósticos, lo que significó un mantenimiento de la mejoría en el estado de los pacientes al no ser necesario otro ingreso hospitalario. Esto vino a aceptar la hipótesis principal e indicó que en los centros que más se investiga, los pacientes tenían una mejor atención, y por tanto, menos posibilidades de reingresar una vez dados de alta. No obstante, hay que apuntar que los valores de las asociaciones encontradas fueron moderados. En línea con lo anterior, y debido a la alta prevalencia de la esquizofrenia dentro del ámbito de las patologías mentales, es importante destacar que los resultados mostraron sistemáticamente menos reingresos por trastornos esquizofrénicos y psicosis no afectivas en centros con mayor actividad investigadora. Asimismo, la actividad investigadora tuvo un valor predictivo sobre las altas sin reingreso en pacientes con estos trastornos, lo que vino a reforzar los resultados e indicar que es posible determinar qué centros van a proporcionar una recuperación más estable a lo largo del tiempo, una vez que los pacientes con estas patologías son dados de alta. De modo idéntico, se pudo señalar que los centros con mayor actividad científica tuvieron un menor nivel de reingresos en pacientes con dependencia del alcohol. Además, fueron muy relevantes los resultados obtenidos en los pacientes con trastornos generalizados del desarrollo donde se indicó que una mayor actividad investigadora predice un menor número de reingresos en pacientes con este diagnóstico. Por el contrario, los pacientes con trastorno ciclotímico tendieron a reingresar más en centros con más actividad investigadora. Hay que destacar que el valor predictivo asociado a un mayor número de altas sin reingresos en sujetos con esta patología, estuvo relacionado con una mayor productividad y un menor impacto en la investigación. Además, los centros más especializados en la investigación de los trastornos bipolares (con 10 o más publicaciones), obtuvieron mejores resultados clínicos cuanta mayor fue su producción científica en esa patología. Por el contrario, resulta interesante comprobar que los centros especializados en estudiar y tratar la depresión (con 10 o más publicaciones sobre esta patología) obtuvieron mejores resultados en el tratamiento de trastornos esquizofrénicos o del desarrollo, que en la propia depresión en sí.