Mortalidad al año en pacientes mayores con fractura de caderaEstudio de los factores predictivos y desarrollo de un instrumento de predicción

Resumen

Introducción: Las fracturas de cadera (FC) por fragilidad son frecuentes en la personas mayores y suponen un enorme impacto tanto en los pacientes que la sufren como en los sistemas sanitarios. La mortalidad al año de sufrir una FC varía entre el 12 % y el 35%. Los factores asociados de manera independiente a mortalidad al año de la fractura de cadera más frecuentemente descritos en la literatura son la edad y el sexo, el deterioro funcional y cognitivo, la malnutrición y el retraso en la intervención quirúrgica. También existen modelos de predicción de riesgo diseñados para estimar la mortalidad al año tras una FC. Sin embargo, algunos de estudios en los que están basados estos modelos incluyen sólo unas cuantas variables sin realizar una valoración geriátrica integral, o excluyen determinados pacientes como los no intervenidos. Los pacientes con FC son clínicamente complejos y su valoración exhaustiva debe considerar múltiples componentes tales como la presencia de comorbilidades, factores sociales, situación funcional y cognitiva, estado nutricional, resultados analíticos y otros factores como la fuerza muscular o la sarcopenia y valorar el peso de cada uno de ellos en el pronóstico y la probabilidad de muerte. Objetivo: Los objetivos de este estudio fueron 1) cuantificar la mortalidad al año de sufrir una fractura de cadera, 2) identificar los factores que se asocian a mortalidad a los 12 meses de sufrir una fractura de cadera, 3) elaborar un instrumento en base a aquellos factores que tenga capacidad predictiva de mortalidad al año, 4) evaluar la capacidad predictiva de este instrumento mediante indicadores estándares de validación y 5) comparar la capacidad predictiva del instrumento elaborado con la de otros “scores” predictores de riesgo ya conocidos. Método: Se incluyeron todos los pacientes ingresados de manera consecutiva durante un año en una unidad de ortogeriatría de responsabilidad compartida en un hospital universitario. Se les denominó cohorte FONDA. Se recogieron variables demográficas, clínicas, funcionales, analíticas y de composición corporal basales y en las primeras 72 horas de ingreso. Se aplicó un protocolo de tratamiento diseñado para minimizar las consecuencias de la fractura de cadera. Un año después de la fractura de cadera se contactó de manera telefónica con los pacientes o sus allegados para conocer su estado vital. Se dividieron los pacientes en dos grupos según su estado vital al año de la fractura de cadera y se describieron todas las variables para ambos grupos, vivos y fallecidos al año. La significación estadística de la asociación de cada variable con el estado vital se calculó utilizando la regresión de Cox bivariante (hazard ratio cruda [HR]). Posteriormente se realizó un análisis multivariante, regresión de Cox con todas las variables con significación estadística (p<0.1) en el análisis bivariante previo Se creó una nueva variable denominada “suma de riesgos por paciente” con la asociación de variables del modelo multivariante final. Se estimó la probabilidad de muerte según el número de factores presentes. Se utilizaron los factores asociados de manera independiente con la mortalidad al año para crear el HULP-HF (Hospital Universitario La Paz – Hip Fracture) score. Se realizó un análisis de regresión logística, incluyendo como variable dependiente la mortalidad y como variables independientes cada una de las variables asociadas con la mortalidad. Se analizó la capacidad predictiva (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo), discriminación (área bajo la curva ROC) y la calibración del HULP-HF score. Se comparó la capacidad predictiva del HULP-HF score con la de la escala de riesgo anestésico de la American Society of Anaesthesiologists (ASA), la versión abreviada del índice de comorbilidad de Charlson (aCCI) y el Nottingham Hip Fracture Score (NHFS). Se valoró la discriminación de todos ellos mediante el área bajo la curva ROC y la calibración mediante el test de bondad de ajuste Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit-test. Resultados: Ingresaron un total de 535 pacientes desde el 25 enero 2013 hasta el 24 febrero 2014 y se incluyeron en el estudio 509 de ellos. La edad media fue 85.6 años. 79,2% fueron mujeres, 22,8 % vivían en residencias de personas mayores. De todas las fracturas de cadera 295 (58 %) fueron extracapsulares y 491 (96,5%) de los pacientes fueron intervenidos. La cirugía consistió en osteosíntesis con clavo intramedular en 268 (54,7%) de los casos, implantación de prótesis en 184 (37,6%) y otras técnicas en 39 (7,8%) de los pacientes. La estancia media hospitalaria fue de 9 días. Veintiún pacientes (4,1%) fallecieron en el hospital. El destino al alta fue su domicilio previo en 256 (51,2%), residencia de personas mayores en 125 (25%) y 9 (1,8 %) pacientes no se pudo contactar con ellos al año de la fractura de cadera. La mortalidad al año fue 23,2%. Se asociaron 8 factores de manera independiente con la mortalidad al año de la fractura de cadera: edad > 85 años, deterioro funcional basal en las actividades básicas de la vida diaria, índice de masa corporal disminuido, deterioro cognitivo, cardiopatía, baja fuerza de prensión manual, la presencia de anemia en el momento del ingreso y el hiperparatiroidismo asociado a déficit de vitamina D. La asociación de varios de estos factores aumentó de manera importante el riesgo de mortalidad, con un OR (95% intervalo de confianza [IC]) de 5,372 (3,227–8,806) en pacientes que presentaban 4 a 5 factores y un OR (95% IC) de 11,097 (6,432–19,144) en aquellos con 6 o más factores. El análisis de regresión logística incluyó como variable dependiente la mortalidad y como variable independiente cada uno de los ocho factores asociados de manera independiente con la mortalidad al año a los que se añadió el sexo varón y se denominó HULP-HF, con un rango de puntuación entre 0 y 12 puntos. Con un punto de corte ≥4 puntos, el HULP HF score presentó una sensibilidad del 92%, especificidad de 43%, valor predictivo positivo de 32% y valor predictivo negativo de 95%. El área bajo la curva ROC fue de 0,791. El HULP-HF score mostró una capacidad predictiva de mortalidad al año tras fractura de cadera ligeramente superior a la de otros instrumentos preexistentes con los que se comparó. La sensibilidad, el valor predictivo negativo y el área bajo la curva ROC fue superior al resto de instrumentos. Todos presentaron buena calibración Conclusiones: 1) La mortalidad al año de sufrir una fractura de cadera es del 23,2% 2) Los factores asociados de manera independiente a mortalidad al año son la edad mayor de 85 años, la dependencia en actividades básicas de la vida diaria, el deterioro cognitivo, la malnutrición, la anemia en el momento del ingreso, tener baja fuerza de prensión manual al ingreso y el hiperparatiroidismo asociado a déficit de Vitamina D 3) se ha construido un instrumento predictivo que se ha identificado como “HULP-HF (Hospital Universitario la Paz-Hip Fracture) score” 4) El HULP-HF score tiene una buena capacidad predictiva de mortalidad a la año de fractura de cadera y 5) la capacidad predictiva es ligeramente superior que la de otros instrumentos con los que se compara.