Estudio de la mutación BRAFV600 en el melanoma cutáneo o primario y metastásico. Correlación con variables clínico-patológicas

Resumo

INTRODUCCIÓN El melanoma cutáneo (MC) es uno de las neoplasias malignas más frecuentes y con peor pronóstico en estadios avanzados, siendo el responsable del 80% de las muertes por cáncer de piel. Hasta un 50-66% de los MC muestran mutaciones somáticas de BRAF, siendo la mutación más frecuente la sustitución de ácido glutámico por valina en el codón 600 (V600E), que ocurre en más del 90% de los casos mutados. En la actualidad se han desarrollado fármacos diseñados para inhibir selectivamente la proteína BRAF mutada con resultados muy prometedores en casos de MC metastásico. Por otro lado, la categorización de algunos tumores en función de perfil genético, principalmente según sus mutaciones en oncogenes activadores, se realiza en numerosas patologías incluyendo: cáncer de mama (ERBB2 o HER2), carcinoma microcítico de pulmón (EGFR), cáncer colorrectal (KRAS), leucemia mieloide crónica (ABL) y tumores gastrointestinales estromales (CKIT). La presencia además de terapias dirigidas frente a determinadas mutaciones o la implicación de éstas en el pronóstico del paciente, justifica la introducción del test molecular en la práctica clínica diaria oncológica. En base a estos hallazgos es más que previsible que en un futuro inmediato sea necesario realizar la determinación del estado mutacional de BRAF con el fin de seleccionar pacientes que puedan beneficiarse de estas nuevas terapias. Al igual que ocurre en otros tumores, no existen recomendaciones concluyentes basadas en datos científicos que determinen el tipo de tejido tumoral en el que determinar la mutación (primario o metastásico). Son pocos los estudios que analizan la concordancia entre el tejido tumoral primario y sus correspondientes metástasis. Estos estudios, sin embargo, presentan un bajo tamaño muestral y tumores muy heterogéneos, con datos clínicos o histopatológicos incompletos. Con el presente estudio pretendemos analizar no sólo el estado mutacional de BRAFV600E en el MC primario, sino también sus correspondientes metástasis a ganglio linfático, hematógenas y en partes blandas. Estudiaremos además la correlación de la mutación con variables clinico-patológicas tanto en el tumor primario como la metástasis, así como su posible valor pronóstico. La demostración de la existencia de una concordancia o discordancia en melanoma permitirá establecer el tejido idóneo para la determinación de la mutación. Además supondría establecer las bases para futuros protocolos de identificación de mutaciones de BRAFV600E en material parafinado de MC. HIPÓTESIS 1. Los tumores portadores de la mutación BRAFV600E muestran características clínicas y anatomopatológicas asociadas, que permitirían predecir la presencia de la mutación en la lesión primaria o las metástasis. Así mismo, la presencia de la mutación BRAFV600E puede tener una implicación pronóstica que motivase la realización tratamiento adyuvante en estos pacientes y su inclusión como parámetro pronóstico en la clasificación TNM. 2. Las alteraciones moleculares presentes en el tumor primario pueden ser discordantes con las halladas en sus correspondientes metástasis debido a la heterogeneidad intratumoral. Es por ello fundamental establecer el tejido tumoral más adecuado para la determinación del estado mutacional. Valorar la discordancia entre los tumores primarios y sus metástasis nos permitiría establecer un protocolo de para la realización del estudio de la mutación BRAFV600E. OBJETIVOS 1) Analizar la frecuencia de la mutación BRAFV600E en melanoma empleando tejido parafinado tanto de tumores primarios como de metástasis ganglionares linfáticas, cutáneas y hematógenas de pacientes de Castilla y León. 2) Establecer la relación entre el estado mutacional de BRAF en melanomas con variables clínicas. 3) Establecer la relación entre el estado mutacional de BRAF en melanomas con las variables histopatológicas de las lesiones primarias y las metastásicas. 4) Establecer la relación entre el estado mutacional de BRAF en melanomas y la supervivencia del paciente. Valor de la mutación como factor pronóstico. 5) Establecer la relación entre el estado mutacional de BRAF de los tumores primarios y sus correspondientes metástasis. 6) Determinar las bases para futuros protocolos de identificación de mutaciones de BRAF en material parafinado de melanoma, estableciendo la idoneidad de la determinación en el tejido tumoral primario o metastásico. DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO Estudio descriptivo retrospectivo incluyendo a pacientes diagnosticados de melanoma invasivo cutáneo y sometidos a estudio ganglionar (biopsia selectiva de ganglio centinela o linfadenectomía regional) en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca entre 1995 y 2012. Selección y revisión de los casos obtenidos de los archivos de los Servicios de Dermatología y Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Salamanca. Dado que el Servicio de Dermatología es Centro de Referencia de Castilla y León de biopsia selectiva de ganglio centinela, en aquellos casos en los que el paciente hubiese sido remitido de otro centro con el diagnóstico anatomopatológico de melanoma, se solicitó a la institución de procedencia el tejido tumoral parafinado de la lesión primaria. Se seleccionaron y revisaron las muestras parafinadas correspondientes a tumor primario. En quellos casos con enfermedad metastásica se seleccionarán además muestras parafinadas correspondiente a tejido ganglionar metastásico. Se recogieron 37 variables clínicas y 34 variables anatomopatológicas tanto en el tumor primario como en la metástasis. Se trasladó toda la información recogida a una base de datos y se realizaron análisis estadísticos mediante el programa SPSS 15.0. Se realizó análisis descriptivo, de concordancia, estudio mediante tablas de contingencia, regresión logística univariante, regresión logística multivariante y análisis de supervivencia. CONCLUSIONES 1) La frecuencia de la mutación BRAFV600E en melanomas malignos invasivos diagnosticados en diferentes hospitales de Castilla y León es del 55’9%. Su frecuencia en las metástasis ganglionares, de partes blandas y hematógenas es del 52’9%, 66’7%, y 50% respectivamente. Se trata de tasas discretamente superiores a lo descrito en la literatura. 2) Las variables clínicas que se asocian significativamente a la presencia de la mutación BRAFV600E en el tumor primario son el patrón de exposición solar intermitente y la presencia de metástasis ganglionares. 3) Las variables anatomopatológicas que se asocian significativamente con la presencia de la mutación BRAFV600E en el tumor primario son el subtipo melanoma de extensión superficial, la consumición epidérmica, la invasión linfovascular y la celularidad epitelioide. La presencia de necrosis y/o extensión extracapsular se asocian de forma significativa con la presencia de la mutación BRAFV600E en la metástasis ganglionar. El subtipo melanoma nodular, el epidermotropismo, la pigmentación, los micronódulos, el patrón pagetoide y la ausencia de mitosis atípicas son factores histopatológicos asociados a la mutación BRAFV600E en el tumor primario, con una asociación próxima a la significación estadística aunque sin alcanzarla. 4) Los pacientes con melanomas portadores de la mutación BRAFV600E presentan una mayor supervivencia global, supervivencia específica por melanoma y supervivencia libre de progresión, aunque dicha asociación no muestra significación estadística. 5) En los casos estudiados hasta la fecha existe una alta correlación (al menos del 90%) en el estado mutacional de BRAFV600E entre los melanomas primarios y sus correspondientes metástasis. Todos los casos discordantes son lesiones metastásicas en las que no se disponía de tejido tumoral suficiente para el estudio mediante técnicas adicionales a la RT-qPCR, a pesar de ello la tasa de discordancia es baja (10%). 6) En base a nuestros resultados, proponemos un protocolo de identificación de la mutación BRAFV600E según el cual, se realizaría inicialmente la determinación mediante RT-qPCR en la muestra de tejido tumoral metastásico más reciente. Cuando dicha determinación sea negativa, la muestra deberá ser reevaluada mediante otras técnicas antes de rechazar al paciente como candidato a tratamiento con BRAFi. La tinción inmunohistoquímica VE-1 se postula como la técnica complementaria ideal, especialmente en lesiones con baja carga tumoral, dada su alta sensibilidad y que los estudios inmunohistoquímicos están implantados ya en la mayor parte de los hospitales. En aquellos pacientes en los que no se disponga de tejido tumoral metastásico podrá utilizarse el tumor primario para la determinación de la mutación.