Utilidad de las maniobras derivadas de la cirugía del trasplante en el tratamiento quirúrgico del carcinoma de células renales con afectación venosa tumoral

Resumen

RESUMEN Introducción El carcinoma de células renales (CCR) es el más frecuente y letal de todos los cánceres genitourinarios, suponiendo el 2-3% de la totalidad de las enfermedades malignas del adulto. Ésta entidad presenta una predilección especial por la afectación vascular, pudiendo extenderse a través de la vena cava inferior (VCI) y alcanzando las cámaras cardiacas derechas en el 4-10% y 1 % de los casos, respectivamente. La nefrectomía radical (NR) con trombectomía tumoral (TT) se mantiene como la única estrategia terapéutica viable para la obtención de periodos largos libres de enfermedad, con supervivencias que alcanzan el 65% a 5 años en candidatos aceptables. Sin embargo, debido a su complejidad técnica, la incidencia de complicaciones postoperatorias (CPs) tras la NR y TT dista aún de ser óptima, incluyendo en algunos casos la hemorragia masiva (7.5%), el embolismo pulmonar (1.5-3.4%), y la muerte (7.2%). Recientemente, se ha introducido un abordaje quirúrgico basado en el trasplante (BT), con el objetivo de disminuir la incidencia de CPs. El abordaje basado en las maniobras procedentes de la cirugía del trasplante se encuentra definido por una serie de características técnicas que incluyen el empleo de una incisión trirradiada de Chevron, un separador autoestático específico para lograr una adecuada exposición, un conjunto de maniobras vasculares y de movilización visceral, una manipulación específica de la VCI y la trombosis, y la no utilización de acceso al tórax/maniobras de circulación extracorpórea en la medida de lo posible. Dada la escasa prevalencia del CCR con afectación de la VCI, la información sobre CPs publicada se ha limitado mayoritariamente a pequeñas experiencias aisladas de centros únicos, que contienen escasa información desde el punto de vista multivariable, de escasa potencia estadística, y por tanto, poco generalizables. Con el objetivo, entre otros, de proporcionar una evaluación más profunda acerca de los predictores potenciales de CPs tras la realización de una NR con TT, se creó el International Renal Cell Carcinoma-Venous Thrombus Consortium (IRCC-VTC). Objetivos Dos de los objetivos específicos del Consorcio IRCC-VTC incluidos en éste estudio fueron: i) identificar de manera multivariable las características basales (tanto no quirúrgicas como quirúrgicas) que predicen el desarrollo de CPs(así como de supervivencia a largo plazo) tras la realización de una NR con TT en una gran cohorte de pacientes con CRR y trombo tumoral, y ii) determinar qué conjunto de maniobras técnicas proporciona los mejores resultados (es decir, menores tasas de CPs), centrando el análisis de forma particular entre el abordaje quirúrgico BT frente al resto de abordajes no-BT Pacientes y Métodos Analizamos retrospectivamente una serie de 390 pacientes procedentes del IRCC-VTT que presentaban afectación venosa de nivel II-IV de Neves-Zincke, los cuales no recibieron un manejo preoperatorio distinto del habitual (es decir, no se empleó embolización preoperatoria de la arteria renal principal o colocación prequirúrgica de filtros en la VCI). Éstos pacientes fueron distribuidos en dos grupos diferentes de acuerdo al tipo de tratamiento quirúrgico recibido: no-BT (N=292) y BT (N=98) Se generaron modelos de regresión logística y lineal por pasos para identificar los predictores multivariable de la pérdida sanguínea intraoperatoria estimada (PSIE), el desarrollo de CPs en el intervalo de 30 días tras la intervención (grados de Clavien 1-5), y complicaciones mayores (Grados de Clavien 3-5). Además, se generaron modelos de regresión de Cox por pasos para identificar los predictores multivariable de muerte relacionada con una complicación letal, progresión del CCR y otras causas de muerte. Resultados El abordaje BT resultó claramente superior, limitando la PSIE y el desarrollo de CPs, después de controlar otros pronosticadores significativos (incluido su índice de propensión). Para los límites craneales de trombosis subhepático, intrahepático, y suprahepático o más proximal, la media geométrica de PSIE se redujo un 71%, 37%, y 27% en los pacientes intervenidos mediante abordaje BT, respectivamente (P=.0002). La comparación entre los pacientes con estadio-T 3b-3c y límite craneal de trombosis sin afectación de la aurícula derecha, intervenidos mediante abordaje no-BT frente a aquellos intervenidos mediante abordaje BT, los porcentajes observados de desarrollo: i) de una CP fueron del 64.2% (124/193) vs. 4.4% (3/68) para un status ECOG 0-1, y del 83.9% (26/31) vs. 15.4% (2/13) para el status ECOG 2-4; y ii) de una CP mayor fueron del 16.6% (124/193) vs. 1.5% (1/68) para el status ECOG 0-1, y del 29.0% (9/31) vs. 7.7% (1/13) para el status ECOG 2-4 (P<.000001). El análisis de regresión de Cox por pasos para el riesgo de muerte relacionado con una CP letal (grado de Clavien 5) identificó 2 predictoressignificativos para el incremento de la tasa: el empleo de bypass cardiopulmonar (BPCP) (P=.0003) y un nivel más elevado de creatinina (Cr) sérica preoperatoria (P=.0006). De los pacientes con un nivel de Cr sérica preoperatoria <2.5mg/dL, el porcentaje observado de muerte en relación a una complicación letal fue del 2.4% (7/297) vs. 12.2% (10/82) entre los pacientes intervenidos sin y con ayuda de BPCP, respectivamente (P=.0001). Finalmente, el análisis de regresión de Cox por pasos para el riesgo de muerte realcionado con la progresión del CCR arrojó un total de 4 predictores significativos: Metastasis al debut (P<.000001), histología diferente al subtipo de célula clara (P=.00001), diseminación linfática en el momento de la presentación (P=.0004), y límite cranial de la thrombosis suprahepático o más proximal (P=.0006); mientras que el análisis de regresión de Cox por pasos para otras causas de muerte identificó un único predictor significativo: el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) corregido mediante la exclusión de la puntuación correspondiente al CCR (P=.0004). El abordaje quirúrgico empleado (no-BT vs BT) no se asoció con ninguna de éstas dos tasas de riesgo (P=.79 and .47, respectivamente). Conclusiones La complejidad proporcionada por la situación preoperatoria del paciente en términos de estado de comorbilidad y características del proceso oncológico de base dictan el curso perioperatorio y el pronóstico global de los pacientes con CCR y afectación de la VCI. Aunque algunos de estos factores no pueden modificarse con carácter preoperatorio, su conocimiento puede ayudar a mejorar la información y el consejo pre-quirúrgico. La optimización preoperatoria de los predictores potencialmente modificables, aunquelimitada, requiere una evaluación en mayor profundidad que sirva para confirmar y cuantificar sus ventajas potenciales. El abordaje quirúrgico BT en base a los resultados de éste estudio, parece suponer un avance, ya que limita la morbilidad de la intervención, mientras que el empleo del BPCP de forma exclusiva en aquellos casos en los que resulte estrictamente necesario puede disminuir la mortalidad precoz tras la realización de una NR con TT. SUMMARY Introduction Renal cell carcinoma (RCC) represents the third most frequent and most lethal genitourinary cancer, accounting for 2-3% of all malignant diseases in adults. This malignancy presents a unique proclivity for vascular involvement, extending into the inferior vena cava (IVC) and reaching into the right cardiac chambers in 4-10% and 1% of cases, respectively. Radical nephrectomy (RN) and tumor thrombectomy (TT) remain the only therapeutic strategy able to provide long-term freedom-from-disease, with patient survival as high as 65% at 5 years in acceptable candidates. However, due to its technical complexity, the incidence of postoperative complications (PCs) following RN and TT remains far from optimal, including in some cases massive hemorrhage (7.5%), pulmonary embolism (1.5-3.4%), and death (7.2%). An organ transplant-based (TB) approach in performing TT was recently introduced with the goal of reducing PC incidence. The TB approach is defined by a number of differential operative characteristics, including the use of a triradiate Chevron incision, a specific self-retaining retractor for exposure, a set of visceral mobilizations and vascular maneuvers, IVC and thrombus handling, and avoidance of thoracic access/extracorporeal circulation whenever possible. Given the low prevalence of RCC involving the IVC, PC reporting has been limited to mostly small, single-center experiences containing scarce multivariable information, not readily generalizable, and statistically underpowered. In an attempt to provide a more comprehensive assessment of potential predictors of PCs following RN and TT, the International Renal Cell Carcinoma-Venous Thrombus Consortium (IRCC-VTC) was established. Objectives Two of the specific aims of the IRCC-VTC included in this study were: i) to identify in a multivariable fashion the most important baseline (non-surgical and surgical) predictors of PCs (as well as longer-term survival) following RN and TT in a large cohort of patients with RCC and tumor thrombus, and ii) to ascertain which set of surgical techniques provide the best outcomes (i.e., lowest intra- and postoperative adverse event rates), with a particular focus on comparing the TB vs. non-TB approaches Patients and Methods We retrospectively analyzed 390 IRCC-VT Consortium patients presenting with Neves-Zincke level II-IV thrombi who received no distinctpreoperative management (i.e.,neither preoperative embolization of the main renal artery nor presurgical IVC filter deployment were used). These patients were grouped according to the type of surgical management utilized in the intervention: non-TB (N=292) and TB (N=98). Stepwise linear and logistic regression models were generated to identify the significant multivariable predictors of intraoperative estimated blood loss (IEBL), PC development within 30 daysfollowing surgery (Clavien grades 1-5), and major PC development (Clavien grades 3-5). In addition, stepwise Cox regression models were generated to identify the significant multivariable predictors of death related to a lethal PC, RCC progression and other death causes. Results The TB approach was clearly superior in limiting IEBL and PC development, even after controlling for the other significant prognosticators (and its propensity score). For Below-Liver, Intra-Hepatic, and Above-Liver or higher Cranial limits, geometric mean IEBL was reduced by 71%, 37%, and 27% in TB patients, respectively (P=.0002). In comparing non-TB vs. TB patients with T-stage 3b-3c and non-Right-Atrium Cranial Limit, the observed percentage developing a: i) PC was 64.2% (124/193) vs. 4.4% (3/68) for ECOG Status 0-1, and 83.9% (26/31) vs. 15.4% (2/13) for ECOG Status 2-4 (P<.00001), and ii) major PC was 16.6% (124/193) vs. 1.5% (1/68) for ECOG Status 0-1, and 29.0% (9/31) vs. 7.7% (1/13) for ECOG Status 2-4 (P<.000001). Stepwise Cox regression analysis of the hazard rate of death due to a PC (Clavien grade 5) yielded 2 significant predictors of a higher rate: use of cardiopulmonary bypass (CPB) (P=.0003) and a higher preoperative serum creatinine (Cr) level (P=.0006). Among patients with a preoperative serum Cr <2.5mg/dL, the observed percentage dying of a PC was 2.4% (7/297) vs. 12.2% (10/82) among those not receiving vs. receiving CPB (P=.0001). Finally, stepwise Cox regression analysis of the hazard rate of death due to RCC progression yielded 4 significant predictors: Metastasis at presentation (P<.000001), Non-clear cell pathology (P=.00001), Nodal spread at presentation (P=.0004), and thrombus cranial limit above the liver or higher (P=.0006); while, stepwise Cox regression analysis of the hazard rate of death due to other causes yielded a single significant predictor: Charlson comorbidity index (CCI) corrected by excluding the score provided by RCC (P=.0004). Of note, surgical approach (non-TB vs. TB) was not associated with either hazard rate (P=.79 and .47, respectively). Conclusions The complexity provided by the preoperative situation in terms of comorbid status and tumor characteristics dictate the perioperative course and overall prognosis for patients with RCC and IVC involvement. Although some of these features cannot be modified preoperatively, their knowledge may improve counseling prior to surgery. Preoperative optimization of potentially modifiable predictors, however limited, requires further assessment to confirm and quantify their potential advantages. A tailored TB approach appears to be a breakthrough in limiting operative morbidity, while CPB use exclusively in those situations when strongly required may limit early mortality after RN and TT.