Utilidad del registro y encarrilamiento desde el ápex de ventrículo derecho para la localización de la zona de conducción lenta del circuito de la taquicardia ventricular en pacientes con infarto de miocardio antiguo

Resumen

En los enfermos con infarto de miocardio antiguo la cicatriz puede presentar zonas viables que permitan la conducción lenta favorecciéndose la formación de circuito de reentrada que dan lugar a taquicardias ventriculares. Se han descrito varias terapias entre las que se incluye el tratamiento médico, la revascularización coronaria, los fármacos antiarrítmicos, la ablación y el desfibrilador automático implantable. En los últimos años se han extendido las indicaciones del implante de desfibrilador pero esta terapia tiene también sus limitaciones como son las taquicardias lentas, incesantes, los múltiples choques con el deterioro de la calidad de vida en el pacientes. De esta manera la ablación sigue jugando un papel importante para el tratamiento de estas taquicardias. Para la ablación de estas taquicardias se han descrito una serie de criterios que tratan de localizar la zona de conducción lenta del circuito. Estos criterios incluyen la toposestimutación (pacemapping), la cartografía de activación y la cartografía de encarrilamiento (ciclo de retorno, fusión oculta y la relación de electrograma y la espicula con respecto al QRS en taquicardía y en el último latido encarrilado desde ese punto). Estos criterios tienen unas limitaciones presentando cada uno de ellos distintas especificidades y sensibilidades. Otras limitaciones están marcadas por la tolerancia de la taquicardia y por la necesidad de estimular desde el mismo punto del punto de interés (ratefactos, degeneración a otra taquicardia etc). Esto hace que se plantee la necesidad de buscar criterios que puedan evaluar estos puntos de interés sin necesidad de estimular desde los mismos y por otro lado buscar criterios que permitan estimar la ubicación antes de la cartografía propiamente dicha. En este trabajo se pretende así evaluar: 1. La posibilidad de detectar puntos fuera del circuito estimulando durante taquicardía desde el catéter situado en ápex de ventrículo derecho evaluando la diferencia entre relación entre el electrograma registrado en el punto de ablación con respecto al QRS (EQRS) tras el último latido encarrilado y durante taquicardía (DIF = EQRS postencarrilamiento-EQRS taquicardia) 2. La posibilidad de predecir la ubicación del circuito de la taquicardia mediante dos criterios: el ciclo de retorno desde ápex de ventrículo derecho (CR AVD) y la relación del electrograma en ápex de ventrículo derecho con respecto al QRS en taquicardia (QRS-AVD) Métodos: El estudio reclutó prospectivamente pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida e infarto de miocardio antiguo que fueron remitidos para ablación de la taquicardia ventricular entre marzo de 1999 y noviembre del 2007. Se incluyeron 71 pacientes (63 varones , edad media de 68,8. La fracción de eyección media fue de 34%. Se seleccionaron los puntos de aplicación en base a los crietrios tradicionales y previo a la aplicación de radiofrecuencia se realizó encarrilamiento desde el ápex de ventrículo derecho. Se evaluó también la localización del circuito analizándose los casos con ablación eficaz en los que se midió la relación del CR AVD y QRS AVD. Se definieron como apicales las localizaciones que incluían el tercio apical del ventrículo izquierdo y como septales (frente a laterales) los circuitos que incluían el tercio septal del mismo. Resultados los criterios clásicos no resultaron significativos debido a un criterio de selección de los puntos en base a los mismos. El criterio DIF resultó significativo (p=0,02) y DIF> 15 ms se asociaron a puntos fuera del circuito con una sensibilidad de 37,5 y una especificidad de 96%, En cuanto los criterios de predicción de la localización del circuito se obtuvo significación estadística para el criterio CR AVD (p<0,001) en donde un CR<73 ms mostró una sensibilidad de 85% y una especificidad de 75 % para la localización apical. El criterio de QRS AVD resultó significativo para la localización septal (p=006) en el que un QRS AVD> 59,5 ms se asoció a una localización no septal (lateral) con una sensibilidad de 69% y una especificidad de 72%). Conclusiones: El criterio de DIF permite identificar los puntos fuera del circuito pero resulta un criterio poco senible aunque muy específico. El criterio CR AVD permite localizar los circuitos apicales frente a los no apicales y el de QRS AVD permite localizar los circuitos laterales frente a los septales.