Necesidades de información en los médicos de atención primaria en la práctica clínica diaria

Resumen

Una necesidad de información se define como “aquello que un individuo debe poseer para la realización de su trabajo, su investigación o su realización personal” (1). Las necesidades de información de los médicos se han clasificado tradicionalmente en tres situaciones: mantenerse actualizado o “estar al día”; en el contexto del diseño y desarrollo de una investigación orientada a combinar búsqueda de información; y la inherente a la práctica para obtener respuestas a preguntas específicas que surgen a partir de un paciente concreto en el contexto del acto médico durante la asistencia sanitaria. William Osler definió la medicina como “la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad: a pesar de todas las pruebas diagnósticas que se empleen, las decisiones se toman casi siempre en condiciones de incertidumbre” (2). En la práctica diaria los médicos de Atención Primaria (AP) tienen que tomar numerosas decisiones en un tiempo limitado y con gran margen de incertidumbre, que deben basarse en la mejor evidencia científica disponible. Para ello, necesitan información que apoye la toma de decisiones, saber encontrar, evaluar y aplicar la evidencia científica, así como a tomar decisiones cuando esta evidencia no existe, es insuficiente o poco pertinente. Buscar esta información en un contexto de exceso de información, lo que se ha denominado “infoxicación” (3), es un proceso complejo. El programa docente de cualquier especialidad contempla la formación en estas competencias, y en la última década los cursos y talleres para adquirir estas habilidades, actualizarlas y/o mejorarlas han tenido un papel relevante en los planes de formación médica continuada (FMC). No obstante, para muchos médicos sigue siendo costoso encontrar la información y difícil evaluarla cuando la encuentran. La mayoría de los trabajos de investigación sobre necesidades de información de los médicos en el contexto de la práctica, concluyen que se generan un gran número de preguntas mientras realizan la asistencia sanitaria y que la mayoría de ellas quedan sin respuesta. Los estudios publicados que abordan la incertidumbre en el momento de la atención sanitaria han sido realizados utilizando diferentes metodologías, considerando, en la mayoría de los casos, sólo las necesidades de información percibidas sobre poblaciones pequeñas de médicos voluntarios, con tasas de respuesta baja y analizando un número de preguntas clínicas pequeño. Conocer qué tipo de preguntas, sobre qué temas y como buscan las respuestas los médicos AP es clave para avanzar en el estudio y el abordaje de la incertidumbre en la práctica clínica. Su conocimiento puede servir de guía para elaborar los contenidos de las diversas fuentes de información existentes, así como identificar la necesidad de nuevas fuentes y potenciar su puesta en marcha para ayudar a los médicos de AP a resolver sus dudas de modo eficiente en el momento de la atención sanitaria. Hipótesis general Los médicos de AP generan preguntas clínicas durante su práctica diaria que necesitan ser resueltas. El patrón de búsqueda de información y el hallazgo de la solución ha cambiado en diez años, periodo que separa el Estudio 1 del Estudio 2. Objetivos Objetivo general Determinar las necesidades de información de los médicos de AP (médicos de familia y pediatras) mediante la descripción de la frecuencia, tema y tipo de preguntas clínicas que surgen durante la asistencia sanitaria, así como el patrón de búsqueda de la información en 2002-2004 y en 2014-2015. Objetivos específicos 1. Determinar las necesidades de información de los médicos de AP de cinco Áreas Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud, durante el periodo comprendido entre los años 2002 y 2004, mediante la descripción: a. De la frecuencia, tema y tipo de preguntas clínicas que surgen durante la asistencia sanitaria de los pacientes. b. Del patrón de búsqueda de la información caracterizando los recursos utilizados y el tiempo dedicado a encontrar las respuestas. 2. Examinar la influencia de los factores estructurales, organizativos y de formación en las necesidades de información de los médicos de AP durante el periodo comprendido entre los años 2002 y 2004. 3. Determinar las necesidades de información de los médicos de AP de siete Direcciones Asistenciales del Servicio Madrileño de Salud, durante el periodo comprendido entre los años 2014 y 2015, mediante la descripción: a. De la frecuencia, tema y tipo de preguntas clínicas que surgen durante la asistencia sanitaria de los pacientes. b. Del patrón de búsqueda de la información caracterizando los recursos utilizados y el tiempo dedicado a encontrar las respuestas. 4. Examinar la influencia de los factores estructurales, organizativos y de formación en las necesidades de información de los médicos de AP durante el periodo comprendido entre los años 2014 y 2015. 5. Analizar las diferencias en las necesidades de información de los médicos de AP entre los dos periodos de estudio: 2002-2004 y 2014-2015. Material y métodos El trabajo de investigación se realizó en dos etapas: Estudio 1 Para dar respuesta a los objetivos 1 y 2 se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico en las consultas de AP pertenecientes a las Áreas Sanitarias 1, 3, 8, 9 y 10 del Servicio Madrileño de Salud entre mayo 2002 y junio 2004. El muestreo fue aleatorio, estratificado y proporcional por zona (urbana / rural) y especialidad (medicina familiar y comunitaria / pediatría) y, el tamaño muestral fue de 208 médicos de AP. Se recogieron variables del profesional por entrevista y se grabó con cámara de vídeo a los médicos participantes durante dos horas de consulta dos días consecutivos. Los médicos especificaron durante la grabación y, entre paciente y paciente, las preguntas que les surgieron y las fuentes de información utilizadas para resolverlas, el tiempo requerido para buscar la información y los motivos para no buscar una respuesta a la pregunta clínica. Las dudas fueron clasificadas por tema y tipo de pregunta genérica mediante la taxonomía de Ely y colaboradores (4). Las preguntas sin resolver fueron seguidas mediante entrevista telefónica dos semanas después para valorar si se habían obtenido respuestas y las fuentes utilizadas. Se describieron cada una de las variables calculando medias y porcentajes con sus intervalos de confianza al 95%. Se comprobó la existencia de diferencias significativas o no en la media de preguntas clínicas formuladas por paciente para cada categoría de variable secundaria cualitativa, utilizando como pruebas estadísticas la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba no paramétrica de U Mann Whitney. También se comprobó la existencia o no de relación lineal entre el número de preguntas clínicas y las variables secundarias cuantitativas, así como su dirección, en el caso de existir. Para el análisis de los datos se utilizaron los programas estadísticos SPSS versión 19 (SPSS Inc., Chicago, Ill) y Epidat 3.0 (Pan American Health Organization, Washington DC). Estudio 2 Para dar respuesta a los objetivos 3, 4 y 5 se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico en las consultas de AP pertenecientes a las siete Direcciones Asistenciales del Servicio Madrileño de Salud en el periodo entre enero 2014 y mayo 2015. El muestreo fue aleatorio, estratificado y proporcional por zona (urbana / rural) y especialidad (medicina familiar y comunitaria / pediatría) y, el tamaño muestral fue de 403 médicos de AP. Se envió un correo electrónico con enlace a una encuesta, elaborada ad hoc en una plataforma electrónica de uso libre, a los médicos de AP para que la cumplimentasen tras la jornada laboral y especificaran las dudas clínicas que les fueran surgiendo, las preguntas clínicas buscadas, las respuestas encontradas, las respuestas que modificaron la práctica clínica, las fuentes de información consultadas, el tiempo requerido para buscar la información, los motivos para no buscar y las fuentes de información que utilizaron para resolverlas. Las dudas fueron clasificadas por tema y tipo de pregunta genérica mediante la taxonomía de Ely y colaboradores (4). Las preguntas sin resolver fueron seguidas mediante contacto por correo electrónico dos semanas después, para ver si se habían obtenido respuestas y las fuentes utilizadas. Se realizó el análisis descriptivo de las variables calculándose medias y porcentajes con sus intervalos de confianza al 95%. Se comprobó la existencia de diferencias significativas o no en la media de preguntas clínicas formuladas por paciente para cada categoría de variable secundaria cualitativa, utilizando como pruebas estadísticas la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba no paramétrica de U Mann Whitney. También se comprobó la existencia o no de relación lineal entre el número de preguntas clínicas y las variables secundarias cuantitativas, así como su dirección, en el caso de existir. Se comparó el número de preguntas clínicas, número de preguntas clínicas buscadas, número de respuestas encontradas y tiempo requerido para buscar la información, así como los recursos de búsqueda entre ambos períodos. Se utilizaron el test de la Chi Cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher (cuando no se cumplían las condiciones de aplicación de la Chi cuadrado) para la comparación entre porcentajes y, la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba no paramétrica de U Mann Whitney para la comparación de medias. Se utilizaron las mismas pruebas de contraste para comparar las características sociodemográficas y profesionales más relevantes entre los participantes de ambas fases del estudio: edad, sexo, años desde la licenciatura, acreditación como tutor de residente, ámbito, presión asistencial, número de pacientes adscritos al cupo, turno de trabajo, existencia de ordenador en consulta y conexión a Internet. Para el análisis de los datos se utilizaron los programas estadísticos SPSS versión 19 (SPSS Inc., Chicago, Ill) y Epidat 3.0 (Pan American Health Organization, Washington DC). Resultados Estudio 1 112 (53,85%) médicos de AP (90 médicos de familia y 22 pediatras) aceptaron participar en el estudio. Se grabaron 3.511 pacientes que generaron 635 preguntas clínicas, dando lugar a una media de 1,8 preguntas por cada 10 pacientes atendidos (IC 95%: 1,68-1,94). Un 59% de las preguntas formuladas fueron susceptibles de ser buscadas en la literatura médica, dando lugar a una media de 1 duda que podía ser buscada por cada 10 pacientes atendidos (IC 95%: 0,97-1,17). El tema más frecuente de pregunta clínica formulado fue farmacología (10%) para los médicos de familia, y enfermedades infecciosas (19%) para pediatras. El tipo de pregunta clínica más frecuentemente formulado fue la causa / interpretación de un hallazgo clínico (44% en medicina de familia y 48% en pediatría), seguido de la prescripción de fármacos (23% en medicina de familia y 20% en pediatría). Se buscó respuesta a un 39% de las preguntas susceptibles de búsqueda formuladas, sobre todo utilizando material impreso de fácil acceso (vademécum en papel y libros de texto); de estas, un 74% se buscaron dentro de la consulta. El 38% y 22% de las preguntas sobre diagnóstico fueron buscadas en libros de texto y en revistas científicas respectivamente; las preguntas sobre tratamiento se buscaron con una mayor frecuencia utilizando el vademécum (54%). Se encontró respuesta al 86% de las preguntas clínicas buscadas. Los médicos de AP consiguieron dar respuesta a sus preguntas clínicas durante la consulta en el 100% de los casos y, cuando la búsqueda fue realizada fuera de la consulta tuvieron éxito en el 75% de las ocasiones. El vademécum y los compañeros de trabajo resolvieron el 85% de las dudas buscadas durante la consulta; los libros de texto y las revistas médicas resolvieron el 31% de las dudas que se buscaron fuera de la consulta. Los médicos necesitaron una media de 2 minutos (IC 95%: 1,23-3,27) en la consulta y, 32 minutos (IC 95%: 23,81-40,73) fuera de la consulta para buscas las respuestas. Las preguntas sobre diagnóstico precisaron, dentro de la consulta, entre 1 y 30 minutos para ser resueltas y las preguntas sobre tratamiento entre 1 y 10 minutos; fuera de la consulta, el tiempo de búsqueda para las preguntas sobre diagnóstico osciló entre los 10 y 180 minutos y, para las de tratamiento entre los 2 y los 120 minutos. Tanto dentro de la consulta como fuera de la consulta, las fuentes de información que precisaron menor tiempo de búsqueda fueron el vademécum (entre 1 y 10 minutos en la consulta; entre 4 y 10 minutos fuera de la consulta) y los compañeros de trabajo (entre 1 y 4 minutos en la consulta; entre 2 y 15 minutos fuera de la consulta). La mitad de las preguntas no buscadas estuvieron relacionadas con el diagnóstico de un proceso médico (digestivo y neumología fueron las especialidades más frecuentes) o de un proceso quirúrgico (traumatología y otorrinolaringología como especialidades más frecuentes). Los motivos más frecuentes por los que los médicos de AP no buscaron respuesta a las preguntas que surgieron en el momento de atención fueron no acordarse de la pregunta (21%) y pensar que no era necesario buscar una respuesta para la toma de una decisión (20%). No se observó relación entre la media de preguntas clínicas formuladas por los médicos de AP y las características de los médicos, sus consultas y sus centros de salud. Se observó una correlación débil negativa entre el número de preguntas clínicas formuladas por cada 10 pacientes atendidos y la edad de los médicos participantes (r=-0,217, p<0,021), igual que con los años transcurridos desde la licenciatura (r=-0,210, p<0,026). Estudio 2 89 (22,08%) médicos de AP (77 médicos de familia y 12 pediatras) aceptaron participar. Se atendieron 3.236 pacientes que generaron 265 preguntas clínicas, dando lugar a una media de 0,93 preguntas por cada 10 pacientes atendidos (IC 95%: 0,81-1,06). Todas las preguntas fueron susceptibles de ser buscadas en la literatura médica. El tema más frecuente fue dermatología tanto para médicos de familia (11%) como para pediatras (21%). El tipo de pregunta clínica más frecuente fue sobre la prescripción de fármacos (38% en medicina de familia y 52% en pediatría), seguido del manejo clínico de una enfermedad no limitado al tratamiento (18% en medicina de familia y 24% en pediatría). Se buscó respuesta a un 68% de las preguntas formuladas, siendo Google el recurso más frecuentemente utilizado seguido de material impreso de fácil acceso (vademécum en papel); un 83% de las preguntas se buscaron dentro de la consulta. Las preguntas sobre tratamiento se buscaron dentro de la consulta en un 36% de los casos utilizando el vademécum y, las de diagnóstico, en un 37% de los casos mediante Google. Fuera de la consulta, tanto para las preguntas sobre tratamiento como para diagnóstico, fue Google el recurso más utilizado, en un 31% y 42% de las preguntas respectivamente. Se halló respuesta a un 88% del total de preguntas formuladas. Los médicos de AP consiguieron dar respuesta a sus preguntas clínicas durante la consulta en el 89% de los casos y, cuando la búsqueda fue realizada fuera de la consulta, tuvieron éxito en el 80% de las ocasiones. El 33% de las preguntas buscadas durante la consulta se resolvieron utilizando el vademécum, tanto en papel como en su formato online; Google y los libros de texto resolvieron el 46% de las dudas clínicas buscadas fuera de la consulta. Para un 20% de las preguntas los médicos de AP consultaron más de un recurso de información. En un 66% de los casos la respuesta encontrada modificó la práctica clínica habitual. La mitad de las preguntas no buscadas estuvieron relacionadas con el tratamiento de procesos médicos (hematología fue la especialidad más frecuente), o de procesos quirúrgicos (dermatología y obstetricia/ginecología como especialidades más frecuentes). Los médicos necesitaron una media de 6 minutos (IC 95%: 5,01-7,14) en la consulta y, 30 minutos (IC 95%: 23,81-40,73) fuera de la consulta para buscas las respuestas. Dentro de la consulta, las preguntas sobre tratamiento y diagnóstico necesitaron entre 1 y 24 minutos; fuera de la consulta, el tiempo de búsqueda para las preguntas de tratamiento osciló entre los 20 y 60 minutos y, para las de diagnóstico entre 20 y 45 minutos. Dentro de la consulta, los recursos de información que precisaron menor tiempo de búsqueda para resolver fueron el vademécum.es (entre 1 y 10 minutos) y el vademécum en papel (entre 1 y 7 minutos); fuera de la consulta, Google + UpToDate, las publicaciones científicas y el representante farmacéutico fueron las fuentes que menos tiempo precisaron (20 minutos). El motivo más frecuente por el que los médicos de AP no buscaron respuesta a las preguntas que surgieron en el momento de atención fue la falta de tiempo (48%). Se observó asociación estadísticamente significativa entre, la media de preguntas clínicas formuladas por los médicos de AP y, el estar acreditado como tutor de residente del Programa de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (0,32 preguntas más por cada 10 pacientes) y la presencia de un residente en la consulta en el momento del estudio (0,40 preguntas más por cada 10 pacientes). No se encontró diferencia significativa en la media de preguntas formuladas, susceptibles de búsqueda, entre los dos periodos de estudio (2002-2004 y 2014-2015) (p=0,22). La proporción de preguntas buscadas y respuestas encontradas fue superior en un 29% y, un 26% en el periodo 2014-2015 comparado con el periodo 2002-2004 (p<0,0001) respectivamente. El tiempo dedicado a la búsqueda de respuestas fue superior en 4 minutos, dentro de la consulta, en el 2014-2015 comparado con el periodo 2002-2004 (p<0,0001) y, no se encontró diferencia significativa en cuanto al tiempo dedicado a la búsqueda de respuestas fuera de la consulta. Conclusiones 1. Los médicos de AP formularon una media de 4 preguntas clínicas al día, susceptibles de ser buscadas en fuentes de información, durante la asistencia sanitaria, frecuencia que fue similar en los dos periodos del estudio. Este resultado podría ser superior en caso de médicos jóvenes, con menos años transcurridos desde la licenciatura, acreditados como tutores de residentes del Programa de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y, con residente rotando en la consulta. 2. Las preguntas clínicas se clasificaron en numerosos grupos de temas, representado cada uno por porcentajes pequeños en ambos periodos del estudio y, tanto para médicos de familia como para pediatras. En el primer periodo, los temas de las preguntas clínicas más frecuentes fueron diferentes entre médicos de familia y pediatras, siendo farmacología el más frecuente para los médicos de familia y enfermedades infecciosas para los pediatras. En el segundo periodo, las preguntas clínicas relacionadas con la dermatología pasaron a ser las más frecuentes, tanto para los médicos de familia como para los pediatras. 3. El tipo de pregunta genérica más frecuente fue de diagnóstico (causa / interpretación de un hallazgo clínico) en el periodo 2002-2004 y, sobre tratamiento (prescripción de fármacos) en el periodo 2014-2015. La diferencia en cuanto al tipo más frecuente de pregunta clínica, entre ambos periodos, probablemente se debe a la diferente definición de pregunta clínica, ya que en el segundo periodo solo se recogieron aquellas preguntas susceptibles de ser buscadas en fuentes de información, mientras que en el primer periodo se incluyeron preguntas clínicas en un sentido más amplio, fueran o no susceptibles de ser buscadas. Las preguntas clasificadas por tipo de pregunta genérica se distribuyeron entre medicina de familia y pediatría de manera similar. 4. El porcentaje de preguntas buscadas y de respuestas encontradas fue superior en el periodo 2014-2015 que en el periodo 2002-2004. Se buscan más respuestas cuando las fuentes de información son más accesibles y eficientes (ordenador en consulta, acceso a Internet en consulta) y también se obtiene un mayor porcentaje de respuestas. El porcentaje de preguntas buscadas fue superior durante la consulta que fuera de ella en ambos periodos de estudio, así como el porcentaje de preguntas solucionadas. La probabilidad de encontrar una respuesta es mayor si se busca en el momento en el que surge, es decir, durante la consulta, que si se busca después de que la consulta haya terminado. 5. Las razones más frecuentes para no buscar una respuesta, en el periodo 2002-2004, fueron el no acordarse de la pregunta una vez pasadas las dos semanas desde que se formuló, pensar que no era necesario buscar una respuesta y, la falta de tiempo. En el periodo 2014-2015, la falta de tiempo fue el motivo más frecuente, seguido de optar por esperar a recibir el resultado de una prueba diagnóstica, la respuesta del especialista o la propia evolución del paciente. 6. En el periodo 2002-2004, el recurso de información más utilizado fue el vademécum en papel seguido de los libros de texto y los compañeros de trabajo, siendo muy pocas las preguntas que se buscaron en recursos electrónicos. Este hecho ha cambiado notablemente en el periodo 2014-2015, donde el profesional en consulta contaba con ordenador y acceso libre a Internet, pasando a ser Google, seguido del vademécum en papel y el vademécum en Internet los recursos más utilizados. 7. El tiempo que los médicos de AP necesitaron para buscar, dentro de la consulta, fue superior en el periodo 2014-2015 (6 minutos versus 2 minutos); sin embargo, fuera de la consulta el tiempo dedicado a buscar las preguntas fue similar (30 minutos). La diferencia en cuanto al tiempo dedicado a buscar información entre ambos periodos puede estar relacionada con el hecho de que, en el segundo periodo, se tuvieron en cuenta todos los recursos de información utilizados y, en el primer periodo, solo se recogió el tiempo utilizado en el recurso principal con el que se intentó resolver. En entornos en los que el tiempo por paciente es reducido, el aprendizaje en el momento de asistencia sanitaria puede verse dificultado. 8. En más de dos tercios de los casos, la respuesta encontrada modificó la práctica habitual de los médicos de AP en el segundo periodo del estudio. 9. Es necesario adaptar los recursos que proporcionan respuestas a las preguntas clínicas a los diferentes entornos, en función del tiempo por consulta y el acceso a los recursos de información.