Impacto del análisis de deformidad sistólica ventricular izquierda en la estenosis aórtica severa aparentemente asintomática valorada con prueba de esfuerzo y eficiencia ventilatoria

Resumen

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN. La estenosis valvular aórtica (EA) afecta aproximadamente al 5% de la población mayor de 65 años1. Es una de las valvulopatías más frecuente en los países desarrollados y su incidencia aumenta progresivamente con el envejecimiento de la población2,3. En la práctica clínica diaria es cada vez más habitual enfrentarnos a este grupo de pacientes, generalmente de edad avanzada y con diversas patologías crónicas asociadas, lo que hace más difícil el diagnóstico, seguimiento y toma de decisiones, siendo necesaria una visión global y un manejo multidisciplinar. La EA severa paradójica (bajo flujo-bajo gradiente con fracción de eyección preservada) continua siendo un desafío clínico, existiendo actualmente un debate científico acerca del comportamiento real de este grupo de pacientes. Existen grupos que aseguran que no hay diferencias en cuanto al pronóstico entre pacientes con EA severa paradójica y moderadas4,5. Sin embargo, otros estudios apuntan en la dirección contraria observando una supervivencia inferior en los pacientes con EA severa paradójica con respecto a las EA severas de alto gradiente6–8. El análisis detallado del resultado de estos estudios nos confirma que el pronóstico y manejo de los pacientes con EA severa paradójica aún no está aclarado. Hacen falta más estudios que nos ayuden a la hora de decidir un tratamiento quirúrgico precoz o una actitud expectante hasta la aparición de síntomas. En este punto es donde nos preguntamos si las técnicas de evaluación de la deformación miocárdica por ecocardiografía (ETT) con speckle tracking imaging (STI) podría inclinar la balanza hacia una de las dos opciones. Es conocido que la realización de una ergoespirometría para evaluar la capacidad funcional real de estos pacientes también puede aportar información pronóstica que nos ayude a decidir el tratamiento oportuno9,10. Sin embargo, la realización de una prueba de esfuerzo en pacientes ancianos no siempre es posible y no está exenta de riesgos en pacientes con EA severa sintomática11,12. Si logramos confirmar correlación entre las medidas de strain y los parámetros medidos en la ergoespirometría, podríamos no solo evitar la realización de la misma en pacientes de alto riesgo o con problemas de movilidad, sino que, quizás, también podría ayudar a esclarecer el debate sobre el comportamiento y pronóstico de los pacientes con EA severa paradójica13. OBJETIVOS 1- Establecer si existe correlación entre las medidas de deformación miocárdica por ETT con STI y los parámetros evaluados por ergoespirometría en pacientes con EA moderada, severa de alto gradiente y severa paradójica asintomáticos. 2- Determinar el comportamiento de los pacientes con EA severa paradójica en relación a la ergoespirometría y al análisis de deformación miocárdica por ETT con STI, en comparación con las EA severas de alto gradiente y moderadas. CONCLUSIONES 1º OBJETIVO 1- El área valvular aórtica indexada fue la única variable que se correlacionó con una prueba de esfuerzo anormal al realizar el análisis multivariado. 2- La correlación entre los equivalentes ventilatorio de CO2 y el strain longitudinal basal global, nos indica que un strain longitudinal basal global disminuido puede indicar un equivalentes ventilatorio de CO2 elevado y que, por tanto, nos encontramos ante un paciente con peor capacidad funcional debido a la EA. 3- Las mujeres, los pacientes de mayor edad y aquellos con un strain global longitudinal disminuido presentaban un capacidad funcional reducida de una forma significativa. 4- La impedancia válvulo-arterial elevada se correlaciona con un strain global longitudinal disminuido por lo que podría ser de utilidad como marcador precoz de disfunción miocárdica y capacidad funcional reducida. 2º OBJETIVO 1- La EA severa paradójica es una entidad distinta a la EA moderada, dado que, no solo presenta un peor resultado en la prueba de esfuerzo, sino que también se observa un mayor deterioro del strain rate global longitudinal y una impedancia válvulo-arterial más elevada. 2- El comportamiento de la EA severa paradójica se asemeja mucho al de la EA severa de alto gradiente, dado que presentan resultados similares tanto en la prueba de esfuerzo como en los valores de strain global longitudinal, apenas diferenciándose en la masa ventricular izquierda indexada. Por tanto, consideramos que ambas entidades son casi idénticas y que el manejo clínico de los pacientes con EA severa paradójica debería asimilarse al de los pacientes con EA severa de alto gradiente. BIBLIOGRAFÍA 1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart disease and stroke statistics — 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014;129(3):e28-292. doi:10.1161/01.cir.0000441139.02102.80. 2. NKomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener J, Scott C, Enriquez-Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006;368:1005-1011. 3. Otto C, Prendergast B. Aortic-valve stenosis from patients at risk to severe valve obstruction. N Engl J Med. 2014;371(8):744-756. 4. Jander N, Minners J, Holme I, et al. Outcome of patients with low-gradient severe aortic stenosis and preserved ejection fraction. Circulation. 2011;123(8):887-895. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.983510. 5. Tribouilloy C, Rusinaru D, Maréchaux S, et al. 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