El intervalo aurículo-ventricular en resincronización cardiacaimpacto hemodinámico de las variaciones en el flujo intraventricular izquierdo

Resumo

La programación inadecuada del intervalo aurículo-ventricular (IAV) es una de las principales causas de respuesta subóptima a la terapia de resincronización cardiaca (TRC) en pacientes con insuficiencia cardiaca. El compromiso del volumen teledíastólico en ventrículo izquierdo (VTDVI) se ha propuesto clásicamente como mecanismo para explicar la reducción en el gasto cardiaco que se produce con IAV no óptimos. Sin embargo, los fenómenos que reducen el VTDVI aparecen en valores extremos de IAV y no justifican completamente la superioridad de un valor sobre otros en los que no se observan dichos fenómenos. El objetivo de este estudio fue dilucidar, a través del estudio del flujo intracardiaco, la existencia de otros factores condicionantes del gasto cardiaco que diferencien el IAV óptimo de otros valores y, a través de ello, la descripción de un posible método de optimización eco-guiada del IAV en TRC. Métodos y Resultados Cuarenta y cuatro pacientes bajo TRC y en ritmo sinusal se sometieron a optimización eco-guiada del IAV mediante medición de flujo transmitral y de intergral velocidad-tiempo de la eyección aórtica. Se estudió la distribución de flujo intraventricular izquierdo en tele-diástole con IAV cortos, óptimo y largos. Los IAV óptimos mostraron una continuidad perfecta entre el flujo de reversión mitral-aórtico mediado por un vórtice en la región submitral y el flujo de eyección aórtico, mientras que los IAV cortos mostraron una insuficiente redirección del flujo hacia el tracto de salida y los largos mostraron una pérdida de inercia del flujo pre-eyección. Esto se tradujo en una mayor disipación de energía cinética, tanto en IAV cortos (por colisión del flujo contra el plano mitral a consecuencia de la insuficiente redirección del mismo) como largos (por colisión del flujo de entrada secundario a la fusión de ondas de llenado y por disipación inefectiva en el periodo prolongado pre-eyección). Conclusiones Las variaciones en la programación del intervalo A-V generan cambios en la mecánica de fluidos intraventricular izquierda en pacientes bajo terapia de resincronización cardiaca. El intervalo A-V óptimo genera una dinámica de flujo intraventricular izquierdo caracterizada por la mínima disipación de energía cinética en su interior así como por el aprovechamiento de la inercia del flujo de entrada redirigido al tracto de salida. Estos cambios tienen un impacto sobre el gasto cardiaco que explica la superioridad hemodinámica del intervalo A-V óptimo frente a otros. Estas conclusiones aportan una explicación fisiopatológica que completa la hipótesis clásica basada en la reducción del volumen tele-diastólico, dado que ésta última no justifica las variaciones que se observan incluso en ausencia de compromiso del llenado, insuficiencia mitral diastólica u otros mecanismos que disminuyan el volumen de llenado ventricular izquierdo. Asimismo, este trabajo demuestra que el estudio del acoplamiento entre el flujo de reversión entrada-salida y el de eyección en el tracto de salida del ventrículo izquierdo ofrece una opción para la optimización ecocardiográfica del intervalo A-V en resincronización cardiaca.