Evaluación de una solución gluco-electrolítica isotónica e isoclorada propuesta como recurso único a emplear en la rehidratación intravenosa a ritmo genérico de las distintas deshidrataciones por pérdidas digestivas en la edad pediátrica

Resumo

La rehidratación intravenosa (RIV) es a menudo inevitable cuando hay impedimento absoluto para satisfacer la deseable rehidratación oral (RHO). Coexisten históricamente dos modalidades de rehidratación intravenosa (RIV) en Pediatría: la convencional (RIC), basada en los estudios de Darrow (1949), Holliday y Segar (1957), y la llamada “rápida” (RIR), fundamentada en los de Hirschhorn (1968), y Rahman (1979), bajo cuya denominación se han publicado métodos muy dispares. Cada una ofrece alguna ventaja sobre la otra, pero ambas tienen algún aspecto bajo cuestión: uso de fluidos gluco-hipotónicos en la RIC y, en RIR, algunos ritmos de infusión (RI) no generalizables e incluso arriesgados. La RIV exitosa de niños deshidratados por pérdidas digestivas debe perseguir los siguientes objetivos: a) reponer el déficit hidroelectrolítico a un ritmo suficiente que evite que las pérdidas activas lo impidan, b) inhibir la cetosis mediante el suficiente aporte de glucosa (rango anabólico), y c) evitar que la propia fluidoterapia empeore la frecuente acidosis, eludiendo sobreaportes de cloro, además de satisfacer a) y b). La RIV rápida (RIR) parece satisfacer mejor todos estos objetivos mediante un procedimiento de cálculo sencillo y de fácil implementación, pero algunos ritmos de infusión (RI) empleados en ella son no generalizables e incluso arriesgados. Las temidas complicaciones neurológicas agudas en la rehidratación (RH) de pacientes con deshidratación (DH) hipernatrémica se presentan vinculadas a su ejecución por vía intravenosa y al ritmo de descenso de la osmolaridad efectiva plasmática (OEP), dependiente de la natremia en cada momento y cuyas oscilaciones durante la RIV guardan relación directa con la tonicidad y el ritmo de infusión (RI) de los fluidos empleados. La RH oral en estos casos es siempre preferible y más segura, pero no siempre posible. En medios sanitarios donde predominó durante décadas la RIC con uso de soluciones gluco-hipotónicas, el RI se convirtió en el principal y obsesivo factor de cautela. Pero la versiones más exitosas de la RIR, ejercida en ciertos países desde hace medio siglo, no hacen distingo procedimental entre los tres tipos osmolares de DH, ni en cuanto al RI ni en la composición de los fluidos. Tres análisis previos han fundamentado la hipótesis estudiada: a) Una exhaustiva revisión de la experiencia publicada sobre RIR, que concluyó que los mejores resultados entre aquellos que incluyeron casos de DH graves e hipernatrémicas, se vincula a la elección de una solución Gluco-Electrolítica-IsoTónica-IsoClorada (GEITIC) respecto al plasma. Ésta parece garantizar que, pese a usar ritmos de infusión mayores que la RIC, el descenso de la natremia sea lento; además, proporciona aportes glucosados horarios muy superiores a los de la fluidoterapia de mantenimiento y los de la lenta RIC, abordando más eficazmente la corrección de la acidosis, al combatir precoz y activamente la cetosis y evitar sobreaporte de cloruros. b) Análisis comparativo en casos de DH hipernatrémica, del riesgo derivado del ritmo de descenso osmolar y natrémico que genera la RIC con solución gluco-hipotónica a ritmo lento versus RIV con el fluido osmolarmente óptimo que se identificó en la revisión referida en “a” a ritmos genéricos (el de RIR -20 mL/kg/h– y el de 10 mL/kg/h). Se analizó aplicando, sobre el volumen, la natremia y la osmolaridad inicial del líquido extracelular de un caso hipotético, la fórmula de cálculo osmolar y de concentración molar de mezclas de soluciones con diferente concentración de un mismo soluto, al incorporar hora a hora el volumen aportado por cada solución de RHIV en los 3 respectivos ritmos. Los resultados demostraron que, en el modelo teórico, el descenso natrémico y osmolar más lento y, por lo tanto seguro, se produjo bajo la RIV con fluido GEITIC a 10mL/kg/h. c) Identificación de los RI máximos empleados en RIC mediante el desarrollo teórico de casos clínicos hipotéticos extremos de DH, para su comparación con los de RIR y evaluación del rango de máximos RI que con más frecuencia se suelen requerir en la RIC. Se concluyó que el empleo de ritmos en torno a 15 mL/kg/h se circunscribía a casos menores de 2 años con DH hipotónica y pérdidas digestivas activas graves, pero la inmensa mayoría de casos se manejan con RI iniciales en el rango cercano a los 10 mL/kg/h, ritmo que se decidió adoptar para el estudio que ha de verificar la hipótesis a estudio. HIPÓTESIS DE TRABAJO Se pretende demostrar que el uso de una única solución glucoelectrolítica isotónica e isoclorada (respecto al plasma), a ritmo genérico y constante de 10 mL/kg/hora, permite establecer un procedimiento eficaz y seguro de rehidratación intravenosa de los pacientes pediátricos afectos de cualquiera de los tipos de deshidratación por pérdidas digestivas. OBJETIVOS Primario : Verificar la seguridad de la solución gluco-electrolítica isotónica e iscoclorada (SGEITIC) propuesta, a través de la evaluación del curso de la natremia en los pacientes rehidratados con ella. Secundarios: a) Valorar otras variables relacionadas con la eficacia y seguridad del procedimiento: curso del estado acido-base, de la kaliemia, de la glucemia, de la cloremia y de la ganancia ponderal, así como la integridad de la vía de acceso venoso e identificación de eventuales efectos secundarios adversos como hipertensión o flebitis química. b) Intentar contribuir a redefinir el procedimiento idóneo de RIV de pacientes pediátricos deshidratados por pérdidas digestivas, en el caso de quedar demostrada su eficacia y seguridad, por entender que el propuesto aventajaría al método tradicional por sencillez y universalidad de uso. METODOLOGÍA: Estudio unicéntrico, analítico, longitudinal, prospectivo, experimental y abierto, con cumplimiento estricto de las normas de Buena Práctica Clínica, llevado a cabo en la Sección de Urgencias Pediátricas del Servicio de Pediatría del Hospital Infantil Universitario y Politécnico La Fe de Valencia. • Criterios de inclusión: Pacientes con edad comprendida entre 1 mes y 14 años en los que se identifique un estado de deshidratación isonatrémica, hiponatrémica o hipernatrémica en un contexto de vómitos y/o diarreas, existiendo contraindicación o impedimento para realizar su rehidratación por vía oral por acontecer alguna de las siguientes circunstancias: - Fracaso de la vía oral (pese a intento con Ondansetrón previo en mayores de 2 años). - Diarreas de muy alto gasto para la capacidad de ingesta del paciente. - Vómitos incoercibles. - DH grave o con shock hipovolémico. - Complicaciones que contraindiquen la RHO como: intervención quirúrgica, alteración de la conciencia, convulsiones, distensión abdominal por íleo paralítico u obstructivo. • Criterios de exclusión: Edad menor de un mes, posibilidad de RHO, cualquier clínica edematosa o congestiva, sea de origen renal, cardiaco o hepático, oliguria o anuria no prerrenal, miocardiopatía dilatada o miocarditis aguda, situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria. • Intervención experimental (tratamiento del estudio y pauta de dosificación: tabla 21): La serie de pacientes incluidos en el estudio recibieron la pauta de RIV con una solución GEITIC (Glucosa4,7%, Sodio 133 mMol/L, Cloro109 mMol/L, Acetato 44 mMol/L, Potasio 20 mMol/L) a un RI genérico de 10 mL por kg de peso original (calculado o conocido) y hora, máximo 500 mL/h (reposición de volumen horaria equivalente a un 1% del peso original) durante un número de horas igual al índice porcentual de DH. Ante glucemia basal menor de 65 mg/dl, se administró bolo intravenoso de Glucosa 10% de 0,2 gr/kg, en ausencia de clínica neurológica, o de 0,5 gr/kg, si la hubiera habido. • Variales objeto de estudio: La natremia (variable principal), la glucemia, la kaliemia, la cloremia, la calcemia, el hematocrito, la hemoglobinemiala, la bicarbonatemia y el estado ácido-base (pH y exceso de bases) fueron evaluados en el momento basal al final de la RIV, con control intermedio (a las 2ª y/o 4ª hora de RIV si ésta durara más de 6 horas). También fueron objeto de evaluación basal y final: la frecuencia cardiaca (monitorizada durante toda la RIV), la tensión arterial, el peso y cualquier posible signo de complicación, tanto local en el punto de inserción de la vía venosa (extravasacón, edema, flebitis) como general (edemas, cefalea, cualquier signo neurológico). • Análisis estadístico: En el análisis basal se valoran las medidas de tendencia central (media aritmética y mediana) y de dispersión estadística (rango, desviación estándar y rango intercuartílico) respecto de las siguientes variables continuas: edad, grado de deshidratación expresado en pérdida porcentual estimada de peso, natremia, kaliemia, calcemia, cloremia, glucemia, bicarbonatemia, exceso de bases en sangre, hemoglobina y hematocrito. Las variables categóricas se describen con el recuento numérico (incidencia absoluta y porcentaje) de casos con respecto a las siguientes variables dicotómicas de presentación clínica: presencia de vómitos, de diarreas, de hiponatremia (? 134 mmol/l), de isonatremia, de hipernatremia (? 146 mmol/l) y de hipoglucemia (Glucemia < de 65 mg/dl). El interés principal de la investigación, evaluar la eficacia y seguridad del método propuesto para studio, se realizó a través de la comparación de los niveles de distintos parámetros en dos momentos diferentes (basal y final). Se obtienen las medidas de tendencia central (media aritmética y mediana) y dispersión estadística (rango, desviación estándar y rango intercuartílico) de los parámetros cuantitativos: natremia - variable principal -, kaliemia, calcemia, glucemia, bicarbonatemia, exceso de bases, hemoglobinemia y hematocrito, a lo largo de la RH y finalizada ésta; el peso y el tiempo transcurrido de RIV hasta la ingesta líquida tolerada, ídem hasta la ingesta sólida tolerada y el tiempo transcurrido desde el inicio de la RIV hasta que el paciente satisface los criterios de alta y tiempo transcurrido real hasta el alta efectiva. Se calcula la incidencia absoluta y porcentaje de casos con respecto a las siguientes variables dicotómicas: Hiponatremia (? 134 mmol/l), Hipernatremia (? 146 mmol/l), Hipocalcemia (< 1,1 mmol/l), Hipercalcemia (> 1,35 mmol/l), Hipopotasemia (< 3,5 mmol/l), Hiperpotasemia (> 6,5 mmol/l), Hipercloremia (> 110mmol/l), Hipocloremia (< 95 mmol/l), Hiperglucemia para situación de infusión venosa continua y/o eventual ingesta durante la RHIVR (? 200 mg/dl), Hipoglucemia (< de 65 mg/dl), incremento de la FC mayor de 20 ppm respecto a la FC basal, incremento de tensión arterial (T.A.) sistólica mayor de 15 mm de Hg respecto a la basal, edema facial, extravasación y/o edema local en el punto de acceso venoso y signos de flebitis química. La mayoría de las comparaciones se realizaron mediante el test de Wilcoxon y algunas concretas con el test de Kruskal-Wallis por cumplir las funciones de un ANOVA, pero ante datos en lso que no puede asumirse distribución normalidad en los grupos. Los cálculos y los resultados pertinentes han sido obtenidos mediante el software estadístico R (versión 3.1.2). Para la verificación de la hipótesis, en el análisis de los resultados, se aceptó una probabilidad de cometer un error de tipo de 1 (alfa) no superior al 5%, esto es un índice p < de 0,05. RESULTADOS Se incluyeron 59 pacientes y se produjeron 9 pérdidas por impedimentos técnicos o discontinuidad de la intervención experimental, aleatoria y fuera del control de los investigadores en horario de atención continuada. Características basales de la serie: se exhiben en las del documento impreso de la tesis. Aunque el rango de edad de la serie va de 3 meses a 9 años, el 72% de los casos tiene menos de 3 años y los menores de 2 años suponen el 54%. Presentaban DH isonatrémica 38 casos (76 %), hipernatrémica 7 (14 %) e hiponatrémica 5 (10 %). El rango de edad de los casos con hipernatremia fue: 3 a 28 meses (Figura 9). El análisis de la distribución por edad de los tres tipos osmolares de DH demostró una diferencia significativa entre ellos, siendo especialmente destacable la de los casos hipernatrémicos cuya presentación se concentra en menores de 28 meses. Según la estimación clínica a la llegada, 21 casos (42 %) presentaban una DH leve, 27 (54 %) moderada y 2 (4 %) grave. Se pudo cuantificar el déficit de volumen por conocimiento del peso previo reciente del paciente en 21 casos (42 %). El tiempo de evolución de las pérdidas digestivas previas a la RIV tuvo un promedio de 48,3 h (rango: 6 a 120 h); los vómitos estaban presentes en 48 casos (96%) y las diarreas en 34 (68 %). Presentaron fiebre 10 casos (20 %). Los resultados respecto a las variables a estudio, comparadas en sus valores basales y posteriores a la RIV-GEITIC-10 respecto de la serie completa se exhiben en las tablas 24 y 25 del texto de la tesis y los referidos a los casos con DH hipernatrémica en la tabla 27. En la tabla 26 se recogen los resultados respecto a la duración de la RIV, el tiempo de estancia hospitalaria, la recuperación de la tolerancia digestiva oral, la recuperación de peso por RIV con revaloración consecuente del grado real de DH y del grado de error cometido en la evaluación inicial y los signos posibles de complicación local en el punto de acceso venoso o de efecto adverso general (neurológico o edemas). Análisis estadístico de resultados relativos a la Natremia (variable principal): - Número de hiponatremias al final de la RIV-GEITIC-10: ninguna; basales: 5. - Número de hipernatremias al final de la RIV-GEITIC-10: 3, desde las 7 iniciales. Las tres fueron leves (146 a 149 mmol/l) y procedían residualmente del grupo de pacientes hipernatrémicos cuyo descenso lento (deseable) del sodio sérico y recuperada tolerancia oral permitió la continuidad de su corrección osmolar bajo ingesta e hidratación oral (deseable). - Comparación de las Natremias basales y finales: o En el conjunto completo de la serie, la comparación de distribuciones no halla diferencia significativa (p = 0,225), lo que cabe atribuirlo al gran predominio estadísitico de los casos isonatrémicos que centran ambas distribuciones, figurando los hiponatrémicos e hipernatrémicos en extremos fuera del rango intercuartílico. Este hecho, en cambio, pone en evidencia una mayor dispersión de los valores de la natremia antes de la RIV que después de ella. o En el grupo de pacientes con DH hipernatrémica la comparación de distribuciones halla una diferencia significativa (p = 0,035) de inequívoco sentido corrector de la alteración. Calculado el ritmo de descenso de la natremia por hora en cada uno de los pacientes, el promedio resultante fue de -0,804 mmol/l/hora. o En los casos con DH isonatrémica e hiponatrémica las natremias finales se circunscribieron a un rango de estricta normalidad (138 a 145 mmol/l) según se expone en la Tabla 24. Análisis estadístico de resultados relativos a la Bicarbonatemia (variable vinculada en el diseño del estudio con la evaluación de eficacia): - Bicarbonatemias mayores de 25 mmol/l: en el total de la serie se detectaron nueve; siete de ellas leves, en el rango de 25,1 a 26,6 mmol/l (cuatro de éstas en la serie de DH hipernatrémica) y dos superiores a 30 mmol/l (30,6 y 32 mmol/l); estas dos hiperbicarbonatemias se produjeron curiosamente, en dos pacientes de la serie de cinco hiponatrémicos, presentados con bicarbonatemias basales de 17,3 y 20,4 mmol/l y que asociaban ambos hipocloremia basal (93 y 92 mmol/L respectivamente), hipoglucemia (32 y 57 mg/dl respectivamente) y aumento del gap aniónico; sus calcemias basales (1,07 y 1,16 mmol/l) y finales (0,99 y 1,01 mmol/l) no difirieron significativamente en sentido de descenso patológico. En cuatro de los cinco casos hiponatrémicos la bicarbonatemia final estuvo por encima de 25 mmol/l y los cuatro se presentaron con hipocloremia basal (Cloro < de 95 mmol/l). - Los promedios y rangos de las bicarbonatemias basales y finales de los casos hipernatrémicos fueron más bajos que los de la serie global. - Comparación de las Bicarbonatemias basales y finales: o En el la serie completa la comparación de distribuciones halla una diferencia significativa (p < 0,001) de inequívoco sentido corrector de la alteración basal. La bicarbonatemia media final fue de 22,55 mmol/l con mediana en 22,8 mmol/l, rango intercuartílico de 20,2- 24,4 mmol/l. o En el grupo de pacientes con DH hipernatrémica la comparación de distribuciones halla una diferencia significativa (p = 0,035) en las bicarbonatemias, de inequívoco sentido corrector de la alteración. La bicarbonatemia media final fue de 20,2 (DE: 1,56) mmol/l con mediana en 19,5 mmol/l y rango intercuartílico de 19,1- 20,7 mmol/l. o El grado medio de acidosis metabólica basal es significativamente mayor en los casos hipernatrémicos que en el resto de la serie y, tras la RIV, el grado de corrección es menor en aquel grupo. Análisis estadístico de resultados relativos a los índices de pH y de Exceso de Base (EB): - El valor promedio del pH sérico basal en la serie de hipernatrémios (7,29, rango: 7,22- 7,37) es menor que el de la serie global (7,34; rango: 7,22 – 7,59). - El valor promedio del pH sérico final en la serie de hipernatrémios (7,39) es discretamente menor que el de la serie global (7,41) sin significación estadística; el rango de valores finales en la serie de hipernatrémicos fue de 7,35 a 7,42, mientras que en la serie global fue de 7,31 a 7,63. - Valores finales de pH mayores de 7,5: en seis casos; cuatro de ellos se corresponden con los cuatro casos hiponatrémicos que presentaban hipocloremia basal. - Comparación de pH y EB basales y finales: o Tanto en la serie completa como en el subgrupo de casos con hipernatremia la comparación de distribuciones halla una diferencia significativa en el pH y en el EB, de inequívoco sentido corrector de la alteración basal. o Los promedios de los valores de EB basales y finales de la serie completa fueron de -9 y -1,9 mmol/l respectivamente. o Los promedios de los valores de EB basales y finales de los casos hipernatrémicos fueron de -13,1 y -4,5 mmol/l respectivamente. Análisis estadístico de resultados relativos a la Calcemia: - Calcemias mínimas: basal 0,87 mmol/l y final 0,92 mmol/l. - Calcemias máximas: basal 1,44 mmol/l y final 1,45 mmol/l. - Comparación de la distribución de las calcemias basales y finales en la serie completa: no se hallan diferencias significativas (p = 0,063). Análisis estadístico de resultados relativos a la Cloremia: - Se midieron las cloremias basales en 42 casos, pero finales sólo en 12 casos. - Hipocloremias: se detectan siete cloremias basales menores de 96 mmol/l (de 42 medidas) y se comprueba que ésta está presente en los 5 casos de DH hiponatrémica. No se detecta ninguna hipocloremia final, pero sólo se midió este parámetro en 12 casos de la serie. - Hipercloremias: se detectan nueve cloremias basales mayores de 106 mmol/l (de 42 medidas: 21,4 %); todos los casos de DH hipernatrémica en los que se midió la cloremia basal (seis de los siete totales) la tenían alta y es en este grupo en el que se dieron las hipercloremias más marcadas (111, 116, 121, 125, 125 y 133 mmol/l). Sólo se determinó la cloremia final en doce casos: ocho presentaban hipercloremia leve (107 a 113 mmol/l), siendo algunas las residuales de los casos hipernatrémicos rehidratados. - Comparación de Cloremias basales y finales: o En el la serie completa la comparación de distribuciones halla una diferencia significativa (p = 0,036) en sentido corrector de cualquier discloremia, si bien cabe objetar, por el número escaso de cloremias finales determinadas, que pueda existir un sesgo de experimentador en esta apreciación. - Correlación entre natremias y cloremias: al enfrentar los valores basales se demuestra una fuerte correlación entre estas dos variables, con un índice de correlación (Pearson) de 0,941, que queda bien representada en la gráfica de correlación lineal realizada. Al final de la RIV la correlación natremia/cloremia aparece bastante más débil (índice de correlación: 0,615), lo que puede parcialmente derivarse de la escasez de cloremias que se registraron. Análisis estadístico de resultados relativos a la Kaliemia: - Hipokaliemias: no hubo ninguna ni basal ni final en el total de la serie. - Kaliemias basales en la serie global : promedio 4,6 (rango 3,6 a 6,2) mmol/l; sólo tres registros superiores a 5,5 (5,6; 5,8 y 6,2), dos en pacientes isonatrémicos y uno en hipernatrémico. - Kaliemias finales en la serie global : promedio 4,7 (rango 3,7 a 7,1) mmol/l; cinco registros superiores a 5,5 (5,7; 5,8; 5,8; 7,1 y 7,1), todos menos uno en pacientes originalmente isonatrémicos. - Kaliemias basales en la serie de hipernatrémicos: promedio 4,8 (rango 5,3 a 5,8) mmol/l; un solo registro superior a 5,5 (5,8) mmol/l. - Kaliemias finales en la serie de hipernatrémicos: promedio 4,9 (rango 4,1 a 5,8) mmol/l; un solo registro superior a 5,5 (5,8) mmol/l. Análisis estadístico de resultados relativos a lo Glucemia: - Glucemias basales menores de 65 mg/dl en la serie global: 22 casos (42%); estaban presentes en 4 de los 5 casos hiponatrémicos y en ninguno de los hipernatrémicos. - Glucemias finales menores de 65 mg/dl en la serie global: una (61 mg/dl). - Comparación de Glucemias basales y finales: o En el la serie completa la comparación de distribuciones halla una diferencia significativa (p < 0,001). Desde una glucemia media basal de 81,5 (DE: 35,2 ; rango: 32 – 237) mg/dl con mediana en 72 (rango inercuartílico: 61,8 – 85) mg/dl, tras la RIV la glucemia media final fue de 126,8 (DE 56,8; rango: 61-317) con mediana en 110 mg/dl (rango intercuartílico de 89-162) mg/dl. o En el la serie de hipernatrémicos la comparación de distribuciones no halla diferencia significativa (p = 0,225). Desde una glucemia media basal de 129,6 (DE: 51,5 ; rango: 70 – 237) mg/dl con mediana en 131 (rango inercuartílico: 89 – 151) mg/dl, tras la RIV la glucemia media final fue de 92,2 (DE 10,65; rango: 78-110) mg/dl con mediana en 92 mg/dl (rango intercuartílico de 88-97) mg/dl. Análisis estadístico de resultados relativos a Hematocrito y Hemoglobinemia: - En el la serie completa, la comparación de distribuciones del Hematocrito basal y final halla una diferencia significativa (p < 0,001) de inequívoco sentido corrector de la hemoconcentración inicial por DH. - En la serie completa la comparación de distribuciones de la Hemoglobinemia basal y final halla una diferencia significativa (p < 0,001) de inequívoco sentido corrector de la hemoconcentración inicial por DH. Análisis estadístico de resultados relativos a la frecuencia cardiaca: - Tanto en la serie completa como en la de casos hipernatrémicos, la comparación de distribuciones de la frecuencia cardiaca basal y final no halla diferencia significativa (p= 0,25). Análisis estadístico de resultados relativos a la tensión arterial: - En la serie completa la comparación de distribuciones de la tensión arterial basal y final, tanto en las sistólica como en la diastólica, no halla diferencia significativa (p = 0,229 y p = 0,551 respectivamente). Análisis estadístico de las circunstancias vinculadas y derivadas de la RIV-GEITIC-10: - Duración de la RIV-GEITIC-10: promedio de 4,5 horas (rango: 2 a 10 h). - Estancia hospitalaria: promedio de 16,2 horas (rango 6 a 46 h). La estancia fue menor de 18 horas en 23 casos (46%) y mayor de 24h sólo en 6 (12%). - Tiempo transcurrido desde el inicio de la RIV hasta la recuperación de la tolerancia oral a agua o SRO: promedio de 1,5 h (rango: 1-3,5 h). - Tiempo transcurrido desde el inicio de la RIV hasta la recuperación de la tolerancia oral a alimentos: promedio de 3,7 h (rango: 2-12 h). - Ganancia de peso al final de la RIV: promedio de 634 g (rango: 180-3200 g). - Grado real de DH re-estimado al alta (cálculo: diferencia del peso al final de la RIV menos el peso a la llegada, dividida por el peso al alta): promedio 6,6 % (rango: 2,2 a 16,2 %). - Diferencias entre el grado de DH (expresado como porcentaje de peso corporal perdido) inicialmente estimada y el real e índice de error: o DH subestimadas (diferencia negativa): 31 casos (62 %); error promedio de - 2,47% (rango: - 0,1 a -7 %). o DH sobreestimadas (diferencia positiva): 18 casos (36 %); error promedio: + 2,9 % (rango: 0,5 a 7 % ). - Distribución real de los grados de DH una vez reevaluados: o DH leve: 10 casos (20 %). o DH moderada: 32 (64 %). o DH grave: 8 casos (16 %). - Incidencias en el punto de acceso venoso: dos (extravasación común); uno de ellas no fue reinstaurado por tolerancia oral ya recuperada en el paciente, finalizando la RH por vía oral. - Signos de complicación neurológica: ninguno. - Clínica edematosa post-RIV: ninguna. DISCUSIÓN El grado real de DH fue reevaluado en cada paciente en el momento del alta, tras conocerse la ganancia de peso atribuible a RH (intravenosa más oral), comprobándose que un 62% habían sido subestimados a la llegada y un 36% sobrestimados. En todos las casos de DH hipernatrémica había sido subestimado el déficit de volumen. Consecuentemente, quedó modificada la clasificación por grado de DH en 22 pacientes, cambiándose la distribución inicial [21 leves (42%), 27 moderadas (54%) y 2 graves (4%)] por la siguiente: 10 leves (20%), 32 moderadas (64%) y 8 graves (16%). Entre los 23 pacientes a los que se había estimado el grado de DH por pérdida de peso conocida, 7 fueron sobre-estimadas (error: 0,5 – 3,5%). Cabe concluir que la evaluación del grado de DH por estimación de signos clínicos en nuestro equipo médico, sin duda sujeta a importante variabilidad inter-observador, genera error en el 46% de los casos y que éste es más frecuentemente por subestimación que por sobrevaloración. Los resultados más destacables observados tras la RIV-GEITIC-10 respecto a la natremia , variable principal y la más directamente vinculada al aspecto seguridad del procedimiento, son los siguientes: a) ausencia de hiponatremias en el total de la serie al final de la RIV-GEITIC-10, b) un ritmo de descenso horario de la natremia, medido en los casos de DH hipernatrémica, por debajo de 1 mmol/l/hora (0,80 mmol/l/hora), c) las natremias finales en los casos con DH isonatrémica e hiponatrémica se circunscribieron a un rango de estricta normalidad (138 a 145 mmol/l), y d) finalizada la RIV, tres de las siete DH hipernatrémicas presentaban una natremia entre 146 y 153 mmol/l, todas ellas residuales de hipernatremias basales mayores y corregidas subtotalmente con la RIV. En todas se acabó completando la corrección natrémica mediante la deseable RHO por ingesta oral. La satisfactoria evolución natrémica de todos los pacientes de la serie demuestra la idoneidad del carácter isotónico de la solución empleada. Los autores revisados que incluyeron casos de hipernatremia y de DH grave en modalidades de RIVR a ritmo constante y genérico emplearon, bien una solución isotónica isoclorada como la solución Dhaka (Rahman) o bien Solución 90 (levemente hipotónica: salinidad equivalente a 3/5 de la SSN; Na 90 y Cloro 80 mmol/l), pero los resultados con esta última no fueron satisfactorios, según se desprende de las series de Bernal y Bello, por generarse disionias finales que afectaban tanto al sodio como al potasio e incluso al calcio. Es la solución Dhaka glucosada, una solución prototípicamente GEITIC como la del presente estudio, la que conduce a los mejores resultados, siendo nuestros resultados bastante coherentes con los de su defensor, Rahman. Las cloremias, tanto basales como finales, demostraron una fuerte correlación con las natremias, con un índice de correlación de Pearson = 0,94, por lo que las más altas correspondieron a los pacientes con hipernatremias más marcadas y, al final de la RIV, a los que aún presentaban hipernatremia residual leve; este dato guarda coherencia con el grado de acidosis basal también mayor en este grupo respecto al resto de la serie. Asimismo, las hipocloremias basales correspondieron en su mayoría a casos hiponatrémicos. No se detectó ninguna hipocloremia al final de la RIV, si bien esta variable se midió sólo en doce de los casos. La concentración de cloro (Cl) de las soluciones de infusión constituye otro factor de compromiso en la RIVR, dado que un sobreaporte intravenoso del mismo conduce a la acidosis hiperclorémica y, en los pacientes pediátricos deshidratados por GEA, puede agravar o prolongar la que a menudo ya presentan éstos, con origen en tres mecanismos posibles: el déficit de bicarbonato por pérdidas enterales, la cetosis lipolítica por la baja ingesta y, en casos más severos, además la lactacidemia de causa hipovolémica y/o séptica. Como consecuencia, los síntomas de acidosis como la inapetencia y los vómitos, pueden verse prolongados, además de sobrecargar la función renal de aclaramiento de aniones. Debe recordarse que la SSN (0,9%) es hiperclorada (154 mmol/l de Cl y de Na) respecto al suero (cloremia normal: 96-106 mmol/l), por lo que su infusión endovenosa a alto ritmo propende a la hipercloremia y al empeoramiento de la acidosis o demora de su resolución. Este hecho fue constatado por la propia doctoranda en una pequeña serie de pacientes evaluada hace unos años, bajo RIVR con SSN, y parece estar también en el origen de que la mayoría de los autores que han usado la SSN en RIVR actúen - como explicábamos más arriba - restringiendo el alto ritmo a sólo una hora y/o moderando drásticamente éste tras la primera y/o sustituyéndola por otra solución glucohipotónica. Las soluciones consagradas para la resucitación hemodinámica, como la solución Hartman, la Ringer-lactato o el Plasmalyte y otras afines, que deben infundirse en el shock a muy alto ritmo, fueron diseñadas de hecho para salvar este riesgo pues su característica diferencial más importante respecto a la SSN es la de ser isocloradas respecto al plasma, además de isotónicas e isokaliémicas. Dada la fuerte correlación entre natremias y cloremias detectada en el estudio, lo que, en las DH hipernatrémicas implica hipercloremia basal y puede explicar el mayor grado de acidosis detectado en estos pacientes, resulta indiscutible la conveniencia de evitar fluidos hiperclorados en cualquier modalidad de RIV que pretenda usar un fluido común para los tres tipos osmolares de DH y los resultados del presente estudio vienen a reforzar esta recomendación. La bicarbonatemia, el pH y el exceso de bases (EB) sérico en todos los tipos y grados de DH, siguió con la RIV-GEITIC-10 un curso favorable hacia la corrección de la alteración basal, en su mayoría inicialmente acidótica. Se detectó hiperbicarbonatemia final leve (25,5 – 26,6 mmol/l) en siete casos e importante (30,6 y 32 mmol/l) en dos (valores atípicos según la distribución y diagrama “box and plot”); ambos eran casos con DH hiponatrémica, hipocloremia, hipoglucemia y gap aniónico aumentado (25,9 y 25,13 mmol/l) a la llegada; a uno de ellos le había sido sobrestimada la DH y al otro subestimada. Cuatro de los cinco casos de DH hiponatrémica con hipocloremia basal tuvieron bicarbonatemias finales por encima de 25 mmol/l. Merece una reflexión el interpretar la coincidencia de hiponatremia, hipoglucemia e hipocloremia basales en el origen de las mismas. Ninguna de las dos hipercarbonatemias mencionadas tuvo repercusión clínica alguna ni afectó significativamente al nivel de calcio iónico. En los pacientes con DH hipernatrémica, las alteraciones basales significativas de acidosis (en bicarbonatemia, pH y EB), eran más pronunciadas que en el resto de la serie y, al final de la RIV-GEITIC-10, el grado de corrección de la bicarbonatemia es menor que el de los otros tipos de DH de la serie. Considerando que en todos lo casos hipernatrémicos el grado de DH había sido subestimado a la llegada, cabe deducir que esta hipocorrección se deba en parte a la incompleta RIV, pero debe destacarse que todos pudieron terminar la RH por la vía oral. Respecto a la Kaliemia: no se detectó ninguna hipokaliemia basal ni final en el total de la serie. Hubo tres hiperkaliemias basales leves (5,6 a 6,2 mmol/l) y cinco finales (5,7 a 7,1 mmol/l), ninguna en pacientes hiponatrémicos; todos menos uno eran isonatrémicos y ninguno asoció hipercreatininemia sugestiva de disfunción renal. Como Darrow demostrara, la concentración mínima de K considerada óptima en las soluciones empleadas en fluidoterapia de mantenimiento de NB es de 20 mmol/l, lo que tiene su justificación en el objetivo de garantizar la reposición de las pérdidas ordinarias diarias de este ión, pero este autor también reconoció la importancia de la deficiencia de potasio en la deshidratación, especialmente por diarrea y, desde sus estudios, la adición de este ión en los fluidos parenterales mejoró significativamente las tasas de supervivencia de niños con deshidratación diarreica. Es sabido que los pacientes con DH por pérdidas digestivas sufren en su mayoría una situación de kaliopenia corporal y que, aunque muchos a la llegada puedan presentarse con normokaliemia e incluso hiperkaliemia, ésta se debe en parte a la acidosis asociada y puede estar relacionada con cierto grado de insuficiencia prerrenal subyacente (excepción hecha de los raros casos de síndrome hemolítico-urémico o nefropatía subyacente, criterios de exclusión de la RIV-GEITIC-10 en nuestro estudio). La corrección de la acidosis presumiblemente deriva en retorno del potasio al medio intracelular por lo que, en la mayoría de los casos, durante la RH el nivel de K en sangre tiende a disminuir, incluso a niveles de hipokaliemia, si no se suplementa debidamente la solución iv a infundir con este electrolito por encima de un aporte basal. Es decir, que un aporte de potasio equivalente al que se suministraría en fluidoterapia de mantenimiento es casi siempre insuficiente en estos casos. Rahman, en las conclusiones de su trabajo que evaluaba la RIVR con solución Dhaka glucosada, defiende el suministro de potasio desde el inicio de la RH, destacando que ningún paciente de la serie desarrolló hiperkaliemia, y critica de hecho la que él llama “práctica estándar pediátrica de los países desarrollados” de “evitar suministrar potasio a los pacientes con signos de fallo prerrenal hasta que no orinen, lo que frecuentemente demora hasta la 4ª hora este aporte, condicionando caídas más marcadas de la kaliemia”. El suministro horario de potasio garantizado en la RIV-GEITIC-10 del presente estudio (0,2 mmol/kg/h) se halla a mitad de camino entre el proporcionado por la fluidoterapia de mantenimiento, según método de Holliday (0,072 a 0,126 mmol/kg/h), y el aportado por Rahman (0,325 mmol/kg/h) en RIVR con otra solución GEITIC (Dhaka glucosada: 13 mmol/l de K) de pacientes con GEA, debiendo recordar que las series comunicadas por este autor incluían casos con cólera y no cólera y todos los grados y tipos osmolares de DH, con niveles electrolíticos finales en general satisfactorios. Aportes de potasio superiores, como los suministrados por los autores que ejercen la RIVR con solución-90, con 20 mmol/l de K y a un ritmo de infusión de 25 ml/kg/hora (= 0,5 mmol/kg/h), los más altos comunicados en RIVR, derivan, según varias series publicadas (Bernal y Bello), en disionias post-RH, que afectaban al sodio, al potasio y al calcio. Merece la pena recordar en este momento que el aumento de potasio en sangre estimula directamente y de forma muy sensible (desde incrementos de sólo 1 mmol/l) a las células cortico-suprarreales que producen aldosterona sin participación del sistema renina-angiotensina. Cabe interpretar que el alto aporte de potasio de la RIVR con solución-90 junto a la discreta hipotonicidad de esa solución, pudieran ejercer fuertes tensiones sobre los ejes renina-aldosterona y de la ADH, propiciando, según el contexto hemodinámico y nutricional, la amplia dispersión de disionias halladas tras su administración. En la serie completa presentaban Hipoglucemia (< de 65 mg/dl) basal 21 casos (42 %) y 15 de éstos (71,4%) eran menores de 3 años. Tras la RIV-GEITIC-10 sólo se detectó una hipoglucemia leve (61 mg/dl). Ninguna en cambio en el grupo de DH hipernatrémicas cuya glucemia media basal era mayor que la de la serie global. El análisis comparativo de los registros basales y finales en la serie completa confirman una diferencia significativa en el sentido de corrección de la alteración basal. Hubo hiperglucemia (> de 200 mg/dl) basal en un sólo caso con DH hipernatrémica; de cinco casos con glucemia a la llegada mayor de 130 mg/dl, cuatro eran hipernatrémicos. Al final de la RIV se detectó glucemia mayor de 200 mg/dl en cinco pacientes (10%), pero debe señalarse que todos simultaneaban en ese momento del estudio la perfusión venosa con la ingesta oral, incentivada según protocolo, desde la 1ª- 2ª hora de RIV. El suministro horario de glucosa garantizado en la RIV-GEITIC-10 del presente estudio (0,47 g//kg/h) supera al doble del máximo proporcionado en fluidoterapia de mantenimiento (0,1-0,2 g/kg/h: rango de suministreo catabólico), según método de Holliday y edad, y se aproxima mucho al de los procedimientos de RIVR que más prevalecen en el tiempo por su eficiencia (Rahman: 0,625 g/kg/h; Pizarro y afines: 0,5 g/kg/h), correspondiéndose con suministros en rango anabólico. Debe además señalarse que los controles glucémicos post-RIV comunicados en series como las de Rahman y varios de los usuarios de la solución 90, son el resultado del aporte glucosado simultáneo por dos vías, la intravenosa y la oral, puesto que el reinicio temprano de la ingesta forma parte del la filosofía de RIV de estos autores. No cabe duda de que su generoso aporte glucosado y la enérgica reposición hidroelectrolítica ejercen un combate activo y efectivo de la cetosis y de la acidosis desde el inicio de la RIV y favorece el éxito en la recuperación temprana de la tolerancia oral (en apenas 1-2 horas de la RIVR), contribuyendo ésta pronto a balancear las pérdidas activas y las necesidades basales. Sólo alguno de los autores mencionados comunica las glucemias basales y finales de sus series y ninguno describe incidencia alguna significativa relativa a la modificación final de ésta, ni siquiera en los casos en que se produjo hiperglucemia moderada, por no apreciar diferencias en la recuperación ponderal que pudiera haberse visto afectada por la consecuente poliuria. Se han considerado muy relevantes los resultados comunicados por autores como Levy que comparaban dos series de pacientes, una de las cuales recibía glucosa y la otra no. Este autor compróbó en una de sus series que los pacientes que recibían glucosa en todo momento presentabasn una resolución más temprana de los vómitos y una tasa de retornos a urgencias menor que los que no la recbieron. El propio Levy en 2007 publica otro estudio de casos-controles en el que comparaba el riesgo relativo de reconsultar en el departamento de urgencias (RDU) y de ser hospitalizado, después de recibir el alta tras una RIV previa en dicho departamento (DU), en función de la variable haber recibido o no glucosa durante la misma, hallando que la odds ratio de RDU de los pacientes que no recibieron glucosa en su RIV fue 3,9 veces mayor que la de los que recibieron cualquier cantidad de glucosa iv y demostró además por cálculo de regresión logística, que la cantidad de glucosa administrada por volumen de fluido resultaba estadísticamente significativa respecto a este riesgo, sin hallar en cambio correlación en el riesgo de RDU con ningún otro parámetro bioquímico, incluida la bicarbonatemia media. La incidencia de hipoglucemia durante la GEA en niños fue objeto de interés de diferentes estudios en el pasado y su incidencia cuando concurre deshidratación (Reid 2003 y 2005) se demostró mayor (entre 9 y 34% según rangos de edad), resultados bastante aproximados a los obtenidos en nuestro estudio. Como mencionábamos más arriba, la cetosis es uno de los mecanismos contribuyentes a la acidosis que presentan la mayoría de los pacientes deshidratados y ésta, a su vez, genera el estado de inapetencia, náuseas o perpetuación de los vómitos, por lo que, tal como los estudios mencionados evidencian con un aporte glucosado limitado a necesidades basales n(NB) sería un abordaje subóptimo. Merece destacarse que los pacientes hipernatrémicos, cuando son rehidratados lentamente mediante la RIVC reciben glucosa en rangos de NB o inferiores. Los resultados del presente estudio vienen a reforzar la recomendación y conclusiones de los autores que abogan por un suministro glucémico generoso (0,5-0,625 g/kg/h) durante la RIV de pacientes pediátricos deshidratados por pérdidas digestivas. La recuperación de la tolerancia oral a líquidos, en nuestra serie, se cumplió en un promedio de 1,5 horas (rango: 1 a 3,5 h) y para sólidos en 3,7 horas (rango: 2-12 h, muy condicionado por la hora de ingreso y el sueño nocturno). La ausencia de diferencia significativa entre las frecuencias cardiacas y tensiones arteriales basales y finales habla a favor de la seguridad hemodinámica del método. Los resultados obtenidos en el presente estudio relativos a la Natremia, Kaliemia, Bicarbonatemia y Glucemia son altamente coherentes con los comunicados por Rahman. Existen varias limitaciones en el presente estudio y algunas abren la puerta a proyectar otros posteriores. La primera es derivada de nuestro propio contexto epidémico y sanitario; se trata de la limitación de disponer de un número pequeño de casos de DH grave y de hipernatremias severas que hubieran permitido evaluar períodos de RIV más largos y el curso osmolar y clínico final de las DH hipertónicas con una resolución natrémica más parcial e inacabada en función de un tiempo de perfusión venosa determinado por el grado de pérdida de volumen y no por el de la hipernatremia. Otra limitación nace del propio diseño del estudio, al tratarse de una serie simple de casos sin valoración comparativa con otra que, deseablemente, debería estar compuesta por casos rehidratados con fluidos y ritmos de RIV convencional; la evaluación comparativa de resultados como el tiempo de estancia hospitalaria y el de recuperación de la tolerancia oral, así como el curso del estado ácido-base, glucemias y niveles de electrolitos, permitirían dar objetividad a las intuidas ventajas de un método sobre otro. La obvia mayor sencillez procedimental de la RIV GEITIC-10, con ritmo genérico para todos los tipos y grados de DH, y su fácil implementación definirían definitivamente su superioridad, sólo si los aspectos eficacia y seguridad también demostraran serlo. CONCLUSIONES En la población estudiada, la RIV con la solución GEITIC descrita, infundida a un ritmo estándar de 10 ml/kg/hora (RIV-GEITIC-10), satisfizo la rehidratación eficaz y segura de todos los pacientes de la serie, que incluía casos de los tres tipos osmolares (hiponatrémico, isonatrémico e hipernatrémico) y todos los grados de DH (leve, moderada y grave). Los resultados y argumentos que avalan esta afirmación son los siguientes: 1. La ganancia de peso, la normalización del hematocrito y la hemoglobinemia, la normokaliemia y mejoría de la acidosis metabólica en todos los casos y el buen curso glucémico tras RIV-GEITIC-10, evidencian la eficacia del procedimiento 2. La ausencia de hiponatremias finales, el descenso lento de la natremia (0,80 mmol/l/h) en casos hipernatrémicos, la corrección de todas las discloremias, la estabilidad de la FC (sin bradicardias) y de la tensión arterial y la práctica ausencia de complicaciones locales y ninguna neurológica, evidencian la seguridad del procedimiento. 3. Un ritmo genérico constante de 10 ml/kg/h (máximo: 500 ml/h, aplicando rutinas del adulto) durante tantas horas como la cifra porcentual del grado de DH estimado, satisface las necesidades basales (NB) y la reposición del déficit de volumen (DV) y de pérdidas activas (PA) en la mayoría de casos de DH moderada en nuestro medio (DH graves con altas pérdidas, admitirían 15 ml/kg/h), propiciando sencillez de cálculo y fácil implementación. 4. El generoso aporte glucémico (0,47 g/kg/hora, en rango anabólico y cercano al garantizado por las RIVR de Pizarro y Rahman), buscando inhibir la cetosis lipolítica (sin haberse detectado hiperglucemias clínicamente trascendentes post-RIV), junto a la evitación de sobreaportes clorados (fluido isoclorado) y el buen balance hídrico, más ágilmente propiciado por el ritmo de infusión empleado, que satisface la cobertura de las NB y la reposición del DV y PA, facilitan un combate efectivo de la acidosis, trastorno acido-base predominante en la DH pediátrica. Estos efectos, pretendidamente, juegan a favor de lograr una pronta recuperación de la tolerancia oral y, como consecuencia: a) propiciar el completar por vía oral la RH no satisfecha por vía iv en caso de subestimarse la DH, b) reducir costes (un solo fluido de principio a fin de la RH) y c) acortar estancia. Todo ello traduciría la eficiencia del procedimiento. No obstante, verificar esta teórica ventaja de la RIV-GEITIC-10, requiere de verificación mediante estudios comparativos y objetivos de contraste con la RIVC. 5. Casos de DH Hipernatrémica: el lento descenso de la natremia comprobado (0,80 mmol/l/h, dentro de rangos de seguridad clásicos), el suministro de glucosa en rango anabólico (0,47 g/kg/h versus 0,2 g/kg/h de la RIC ante igual supuesto clínico) y el de potasio (0,2 mMol/kg/h) de la RHIV-GEITIC-10 aseguran en los hipernatrémicos mejor combate de la cetosis y de la acidosis (significativamente más intensa a la llegada que en el resto de la serie) y prevención de hipokaliemia durante la corrección de aquéllas, propiciando mejor curso electrolítico y de la tolerancia oral, sin incremento de riesgo por causa osmolar. 6. El suministro horario de potasio garantizado en la RIV-GEITIC-10 (0,2 mmol/kg/h) se halla en el rango del aportado por Rahman35 en RIVR con otra solución GEITIC (Dhaka glucosada) y derivó en normokaliemia en la casi totalidad de los casos de la serie. 7. La únicas disionias significativas a señalar fueron dos hiperbicarbonatemias (4%) que no tuvieron en cambio repercusión clínica ni hipocalcemia secundaria de riesgo; en los dos casos concurrían basalmente hipocloremia, hiponatremia, hipoglucemia y gap aniónico aumentado; en uno de ellos el grado de DH había sido sobrestimado y en el otro subestimado. Se hace necesario realizar nuevos estudios que comparen la RIV-GEITIC-10 con la hasta ahora llamada convencional, para valorar objetivamente las intuidas ventajas de una modalidad sobre la otra, más allá de la sencillez de programación y fácil implementación de aquella. Los resultados del presente estudio proporcionan base suficiente para proponer tal ensayo clínico.