Valoración del estado nutricional en los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica y su relación con el estrés oxidativo y la inflamación

Abstract

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbi-mortalidad en la enfermedad renal crónica (ERC) a nivel mundial secundaria a un proceso de aterosclerosis acelerada. Los factores clásicos predictivos están ampliamente presentes en esta población, pero no tienen potencia suficiente para justificar la alta incidencia y evolución de esta patología. Se ha demostrado como factores de riesgo ligados al propio estado urémico son los responsables de la marcada susceptibilidad a desarrollar enfermedad vascular prematura en la insuficiencia renal. La malnutrición calórico-proteica se presenta como uno de los factores de riesgo emergentes con importantes implicaciones clínicas y de supervivencia. Entre sus múltiples causas, tanto el estrés oxidativo como la inflamación juegan un papel primordial. Pero no sólo eso, sino que ambos son también responsables en gran medida de la disfunción endotelial y aterosclerosis acelerada presente en la enfermedad renal. Los tres factores y su posible relación en los pacientes con ERC avanzada y en diálisis constituyen un campo fundamental en la investigación nefrológica actual, pero existen pocos estudios en estadios iniciales e intermedios de la enfermedad. En este estudio se pretende demostrar que existen cambios en el estado nutricional, inflamatorio y oxidativo de los pacientes renales desde el comienzo de la enfermedad, cuya progresión es paralela a la disminución del filtrado glomerular, participando como ejes fundamentales en su evolución. Los objetivos de nuestro estudio fueron: evaluar las alteraciones nutricionales, estrés oxidativo e inflamación en los diferentes estadios de la ERC (estadios 3A -5 prediálisis) y determinar si se relacionaban entre sí; describir el comportamiento de cada una de las áreas implicadas según el valor del ángulo de fase, tomando éste como parámetro de referencia para la valoración nutricional; y por último, analizar la influencia de los diversos factores de riesgo tradicionales relacionados con la enfermedad cardiovascular. Metodología: Diseñamos un estudio observacional transversal desde junio de 2011 hasta octubre de 2014. Se realizó un reclutamiento consecutivo de 157 pacientes de las consultas externas de Nefrología del hospital Clínico Universitario de Valencia, a medida que fueron cumpliendo los criterios de inclusión (edad comprendida entre 18 y 80 años, tiempo de diagnóstico previo de ERC mínimo de 12 meses, estabilidad clínica en los últimos tres meses, no haber recibido hierro intravenoso en los últimos seis meses o transfusión sanguínea los 15 días previos a la toma de las muestras, no ser portador de prótesis mecánica o válvula cardiaca metálica que impidiera la realización de la bioimpedancia multifrecuencia o presentar malformaciones físicas que imposibilitara la correcta evaluación antropométricas). Además contamos con un grupo control compuesto por 45 sujetos supuestamente sanos. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes de formar parte del estudio aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínico Universitario de Valencia. La valoración nutricional se llevó a cabo mediante: antropometría, siguiendo las normas y consejos descritos por Alastrué (índice de masa corporal, pliegues cutáneos y fórmulas deducidas a partir de estos); bioquímica (albúmina, prealbúmina y transferrina por nefelometría); y bioimpedancia multifrecuencia (BCM Fresenius). Para la valoración del estado inflamatorio se analizaron en plasma los niveles de proteína C reactiva ultrasensible (nefelometría), interleuquina 6 e interleuquina 18 (ELISA). Para la evaluación del estrés oxidativo se midió en linfocitos (cromatografía líquida) tanto moléculas de peroxidación lipídica (malondialdehido), como proteica (glutatión reducido (como molécula antioxidante), glutatión oxidado y cociente glutatión oxidado/reducido) y de daño nuclear (8-oxo-2´-deoxiguanosina). Resultados: Se incluyeron un total de 155 pacientes con edad promedio de 68.09 años, de los cuales 63.4% eran hombres. Dos pacientes fueron excluidos por presentar infección activa en el momento de la inclusión. El análisis nutricional antropométrico mostró que la población estudiada presentaba un IMC medio indicativo de sobrepeso grado II (28,83 ± 4,68) y sin que hubiese diferencia significativa entre estadios las medias más bajas de todos los pliegues cutáneos y fórmulas deducidas a partir de estos se hallaron en el estadio 5. El porcentaje de pacientes desnutridos variaba según el pliegue o fórmula utilizada, siendo los que más desnutrición detectaron el pliegue suprailiaco (10.63 %) seguido del índice adiposo-muscular (6.77%). La valoración nutricional bioquímica mostró como la media de las tres proteínas analizadas tanto en la población total como por estadios se encontraba dentro del rango de normalidad establecido para la población sana. Los niveles de albúmina y transferrina fueron disminuyendo a medida que progresábamos en el grado de insuficiencia renal, al contrario de la prealbúmina cuyos niveles iban en ascenso. La albúmina fue la proteína que mayor porcentaje de pacientes desnutridos detectó (26,45%), y observamos como el número de pacientes ascendía desde estadios iniciales respecto a estadios más avanzados. La valoración de la composición corporal mediante bioimpedancia multifrecuencia evidenció diferencias entre el grupo con insuficiencia renal respecto al grupo control: mostraba mayor porcentaje de grasa corporal total y normalizada a la altura, junto con menor masa magra normalizada a la altura, ángulo de fase, masa celular corporal y grado de nutrición. Por estadios, todos los parámetros se encontraron disminuidos en el estadio 5 respecto al estadio 3A, excepto el grado nutrición que presentó el mismo valor. El único parámetro con el que hallamos diferencia significativa entre estadios fue el ángulo de fase, presentando correlación negativa con el filtrado glomerular. El ángulo de fase fue el parámetro que mayor porcentaje de desnutrición detectó respecto al resto (48,3%). De nuevo, el porcentaje de pacientes ascendía a medida que aumentaba el grado de insuficiencia renal. La valoración del estrés oxidativo evidenció diferencia significativa para todas las moléculas oxidantes y la molécula antioxidante entre todos los estadios respecto al grupo control y entre estadios iniciales y avanzados (p< 0,000). Prácticamente el total de los pacientes presentaron niveles superiores al percentil 90 del grupo control para las moléculas oxidantes y niveles inferiores al percentil 10 para el glutatión reducido. Se observó correlación positiva entre todas las moléculas oxidantes y negativa de todas ellas con la molécula antioxidante, manteniendo una relación inversa con el filtrado glomerular. El análisis del estado inflamatorio demostró que los pacientes renales se hallaban más inflamados de manera significativa respecto al grupo control (p < 0,000), pero con independencia del grado de insuficiencia renal. En cuanto a la relación entre el ángulo de fase y estrés oxidativo e inflamación, se observó correlación negativa con todos los parámetros de oxidación, siendo la más importante con el glutatión oxidado (R= -0,220; p= 0,006), pero no con el glutatión reducido ni con ninguna de las moléculas de inflamación analizadas. Cuanto menor fue el ángulo de fase más desnutridos y oxidados estaban los pacientes junto con menor compartimento muscular y mayor adiposidad, pero no significó presentar mayor inflamación subclínica. Sólo cuando se analizó el estado inflamatorio según los pacientes tenían o no más de tres factores de riesgo cardiovascular, se observó cómo tanto el valor de la interleuquina 6 como el de la proteína C reactiva fueron significativamente mayores. Es más, dicho grupo presentó aumento significativo de todos los parámetros de estrés oxidativo junto con un ángulo de fase menor. Conclusiones: Los pacientes con ERC presentan alteraciones nutricionales desde el inicio de la enfermedad. La malnutrición calórico-proteica está particularmente presente en el estadio 5. La detección de cambios en la composición corporal y valoración del estado nutricional puede variar según el método utilizado. Existe un aumento del estrés oxidativo en la población con ERC, definido por un aumento de macromoléculas oxidadas (tanto lípidos, proteínas como material genético) y un descenso de las principales moléculas antioxidantes, que mantiene relación inversa con el filtrado glomerular. La insuficiencia renal se caracteriza por un estado de microinflamación crónica reflejado por el aumento de diferentes marcadores inflamatorios, independiente del grado de insuficiencia renal. La malnutrición y el estrés oxidativo son procesos relacionados entre sí. Se corrobora la relación existente en el paciente renal entre estrés oxidativo, inflamación, nutrición y enfermedad cardiovascular: los pacientes con más de tres factores de riesgo cardiovascular se encuentran más desnutridos, oxidados e inflamados.