Localización exacta de la inserción femoral y medida de la distancia entre el punto de inserción femoral y patelar de la plastia de ligamento patelofemoral medial. Análisis in vivo mediante Tomografía Computarizada 3D con diferentes ángulos de flexión.

Resumen

Introducción: La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el procedimiento de elección en el tratamiento de los pacientes que sufren episodios de inestabilidad rotuliana lateral crónica. Sin embargo, se desconoce el punto exacto de fijación de la plastia del LPFM al fémur y los efectos en la clínica de una inserción femoral no anatómica. Objetivos: (1) Estudiar la biomecánica del injerto de LPFM reconstruido in vivo mediante imágenes 3D de Tomografía Computarizada (TC) a diferentes ángulos de flexión; (2) establecer la precisión de los métodos radiográficos de Schöttle y Stephen en la identificación del punto de fijación femoral de la plastia de LPFM tomando como referencia el método anatómico descrito; (3) analizar la variabilidad interobservador, intraobservador e intermétodo de la medida obtenida con los dos métodos radiográficos y (3) correlacionar la posición del punto de inserción femoral de la plastia y la biomecánica del injerto con los resultados clínicos y el resultado de la cirugía. Metodología: El primer grupo de rodillas incluye pacientes mayores de 14 años intervenidos de plastia de LPFM por inestabilidad rotuliana lateral crónica sin otros factores de confusión a los que se les realiza TC de la rodilla operada a cinco ángulos diferentes de flexión (0º, 30º, 60º, 90º y 120º), obteniéndose las reconstrucciones 3D para cada serie. El segundo grupo incluye pacientes mayores de 14 años con inestabilidad rotuliana lateral crónica (IRLC), a los que se realiza TC de la rodilla a 0º. Se determina en los estudios de TC a 0º el porcentaje de solapamiento y la distancia entre el centro de los círculos entre los métodos anatómico-Schöttle y anatómico-Stephen. Se realiza un estudio de variabilidad de las medidas mediante el análisis repetido por dos radiólogos en un subgrupo de 10 pacientes seleccionados aleatoriamente. Para cada ángulo de flexión de la rodilla se calcula la longitud relativa y el patrón de cambio de longitud de la plastia y de un LPFM creado de forma virtual. Resultados: La primera serie del estudio está compuesta por 100 rodillas de 80 sujetos, en los que se obtuvo un porcentaje medio de solapamiento entre el túnel femoral del LPFM creado con el método de Schöttle y el túnel femoral anatómico de 38,97 ? 23,58%. Cuando se usó el método de Stephen, la media del área de solapamiento con el túnel anatómico fue de 28,23 ? 23,58%. La diferencia fue estadísticamente significativa entre las dos técnicas radiológicas. El método de Schöttle sólo consiguió un solapamiento mayor del 50% con el túnel anatómico en 38 de los 100 casos estudiados y el método de Stephen en el 17% de los casos. El estudio de variabilidad intra e interobservador de estas medidas mostró unos coeficientes de correlación intraclase (CCI) muy altos. La segunda serie de casos está constituida por 24 rodillas de 22 pacientes intervenidos de plastia de LPFM. En 20 rodillas el resultado clínico tras la cirugía fue satisfactorio y en sólo 4 casos hubo una cirugía fallida, en 3 casos debido a dolor anterior de rodilla severo y en el otro caso secundario a una reaparición de la inestabilidad rotuliana lateral. El LPFM anatómico virtual presentó una longitud máxima a los 30º de flexión de la rodilla y se mostró isométrico de 0º a 30º en todos los casos, perdiendo la isometría a partir de los 60º de flexión. El patrón de cambio de longitud del LPFM virtual anatómico y del LPFM reconstruido no anatómico con un resultado satisfactorio fue casi similar. La reconstrucción de LPFM no-anatómico con un resultado no satisfactorio mostró una longitud significativamente más corta y conservó la isometría en todos los grados de flexión de la rodilla. El único caso de reconstrucción de LPFM no anatómico con un resultado no satisfactorio debido a inestabilidad femoropatelar correspondió a un ligamento más corto, que no fue isométrico de 0 a 30º. Las mediciones de la longitud del fascículo proximal y distal del LPFM virtual y del LPFM reconstruido con técnica de doble fascículo y con un resultado clínico satisfactorio fueron simétricas. Discusión: Este es el primer estudio realizado in vivo en pacientes con IRLC. Los resultados muestran que en muchos casos los métodos radiográficos no permiten una elección anatómica del punto de fijación femoral en la reconstrucción del LPFM. Aunque se han encontrado diferencias en el porcentaje del área de solapamiento del punto de inserción femoral del LPFM creado con el método radiográfico de Schöttle y el anatómico en cuanto a la presencia de displasia troclear grave y la distribución por sexo, éstas no han sido estadísticamente significativas. Nuestra serie es la primera que muestra los resultados de variabilidad de la medidas intra e interobservador en la precisión de los métodos radiológicos en detectar la fijación femoral anatómica del injerto de LPFM con un CCI muy alto. El punto de inserción femoral es de máxima importancia en la longitud relativa y patrón de cambio de longitud del injerto de LPFM durante la flexión de la rodilla, los dos factores influyen en la tasa de éxito y fracaso a largo plazo de la cirugía de reconstrucción del LPFM. Se ha descrito in vivo la cinemática correcta del LPFM en rodillas con IRLC, demostrando que el LPFM fisiométrico está tenso en los primeros 0-30-60º de flexión y se destensa a mayores grados de flexión. Existe una correlación entre la cinemática del LPFM y los resultados clínicos obtenidos tras la cirugía. Todos los pacientes con resultado clínico satisfactorio mostraron un LPFM con una longitud e isometría similar al ligamento nativo, mientras que todos los pacientes en los que la cirugía fracasó el LPFM reconstruido presentó un comportamiento no fisiométrico. Por lo tanto, aunque la posición del punto de anclaje femoral es crucial, el aspecto más importante en la cirugía de reconstrucción del LPFM es conseguir una cinemática correcta del LPFM. Conclusiones: Los métodos radiográficos de Schöttle y Stephen no permiten obtener el punto de inserción femoral anatómico de la plastia de LPFM. Se ha obtenido una buena variabilidad de la medida inter e intraobservador del método de Schöttle y Stephen en la detección del punto de anclaje femoral del LPFM, obteniendo unos valores de coeficiente de correlación intraclase altos que validan nuestros resultados. Por primera vez se ha descrito la cinemática in vivo del LPFM en rodillas con IRLC, mostrando que el LPFM fisiométrico está tenso en los primeros 0-30-60º de flexión y se destensa a mayores grados de flexión. Existe una correlación entre la cinemática del LPFM y los resultados clínicos obtenidos tras la cirugía.