Evolución de la morfología dimensional del alveolo post-extracción mediante Microscopía Láser Confocal de Barrido (CLSM)

Resumen

Después de la exodoncia, se produce una remodelación de los tejidos duros y blandos del proceso alveolar que genera cambios en el perfil clínico del alveolo post-extracción. Estos cambios morfológicos también afectan a los tejidos adyacentes de los dientes vecinos a la zona de la exodoncia. La magnitud de estos cambios dimensionales es importante para la toma de decisiones clínicas y la aceptación de un plan de tratamiento integral, con las soluciones necesarias para las posibles complicaciones que puedan aparecer durante la rehabilitación protésica. Además, actualmente se da una mayor importancia a la estética, por lo que un conocimiento del patrón de remodelación y de los cambios morfológicos en el perfil alveolar después de la extracción, mejoraría en gran medida la capacidad funcional y estética de las restauraciones dentales. Uno de los principales problemas en el estudio de los cambios alveolares después de la extracción del diente es la radiación ionizante generada por el análisis radiográfico. Las radiografías convencionales no permiten realizar estudios tridimensionales, mientras que la Tomografía Computadorizada (TC) genera imágenes tridimensionales del hueso alveolar, utilizándose para la planificación de la cirugía de implantes. Sin embargo, la TC produce radiaciones ionizantes, que son perjudiciales para el paciente y, en consecuencia, la TC no se recomienda para el estudio de los cambios morfológicos después de la extracción del diente, pues sería exponer a los pacientes a dosis de radiación repetidas e innecesarias, si no es para la programación de la cirugía de implantes. Por otra parte, la TC no permite un buen estudio de los tejidos blandos alveolares. En su lugar, la Microscopía Láser Confocal de Barrido (CLSM) permite el análisis de los cambios dimensionales de la zona de extracción en modelos de estudio. Esta técnica permite la visualización de los tejidos blandos de las zonas post-extracción, que no pueden ser recogidos por la TC. Además, la CLSM es una técnica no invasiva, no perjudicial y absolutamente inocua para el paciente. Por tanto, la presente Tesis Doctoral pretende introducir una nueva metodología para el análisis de los cambios volumétricos en los perfiles alveolares después de la exodoncia, utilizando una tecnología óptica de precisión completamente segura para el paciente, la Microscopía Láser Confocal de Barrido (CLSM), y aplicar esta técnica en el conocimiento del patrón de remodelación alveolar después de la extracción dental, así como en los cambios morfológicos en los tejidos adyacentes de los dientes contiguos al área de la exodoncia. El objetivo general del siguiente estudio es la evaluación dimensional volumétrica de la remodelación alveolar después de la extracción dental, mediante una técnica óptica de precisión, la Microscopía Láser Confocal de Barrido (CLSM) y la obtención del patrón de remodelación dependiendo de las características del paciente y de la exodoncia. Para llevar a cabo el objetivo principal, se persiguen los siguientes objetivos secundarios: 1. Puesta a punto de la técnica y estudio de la fiabilidad de los modelos de estudio para reproducir la anatomía y los cambios morfológicos del alveolo post-extracción. 2. Cuantificación de los cambios volumétricos en la distancia mesio-distal, anchura y altura vestíbulo-lingual al mes y a los tres meses de la extracción dental 3. Estudio del patrón de remodelación mediante la superposición de las imágenes tridimensionales obtenidas mediante la CLSM. 4. Cuantificación de los cambios volumétricos sufridos en los tejidos adyacentes al segundo molar inferior después de la extracción del tercer molar, tanto en las exodoncias simples como en las quirúrgicas. Material y Método: 1. FIABILIDAD DE LA TÉCNICA Para la realización del estudio del alveolo post-extracción se debe emplear una técnica capaz de trasferir la morfología del área edéntula a un soporte que pueda ser estudiado mediante la CLSM, sin que se produzcan variaciones volumétricas. Asimismo, la técnica debe ser capaz de reproducir los cambios que se producen durante la remodelación del alveolo, para poder evaluar el patrón de dicha remodelación. Para evaluar la exactitud con la que las impresiones de silicona y su posterior vaciado con escayola reproducirían la morfología de alveolo post-extracción, se realizaron 12 impresiones a dientes naturales extraídos y se obtuvieron 12 réplicas en escayola. Las muestras originales y sus réplicas fueron evaluadas mediante la CLSM, no encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos. 2. ESTUDIO DEL ALVEOLO POST-EXTRACCIÓN El total de pacientes que fueron incluidos en el estudio fue de 99. De estos 99 pacientes, 17 no acudieron a la revisión del primer mes, quedando la muestra reducida a 82 participantes. A la revisión de los 3 meses post-extracción acudieron 74 de estos participantes. Para evaluar los cambios morfológicos ocurridos en el alveolo después de la extracción dental, se tomó una impresión de silicona de la zona edéntula después de la extracción, al mes y a los 3 meses. Los modelos de escayola obtenidos fueron analizados mediante la CLSM, recogiéndose las medidas en cuanto a la distancia mesio-distal, anchura vestíbulo-lingual y altura alveolar. La adquisición de las imágenes con la CLSM también permitió la reconstrucción tridimensional y la posterior superposición de las imágenes para conocer el patrón de la remodelación del alveolo post-extracción. 3. ESTUDIO DE LOS CAMBIOS EN LOS TEJIDOS ADYACENTES AL 2º MOLAR INFERIOR DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DEL 3ER MOLAR El total de pacientes que fueron incluidos en el estudio fue de 26. De estos 26 pacientes, 3 no acudieron a la revisión del primer mes, quedando la muestra reducida a 23 participantes. A la revisión de los 3 meses post-extracción acudieron 20 de estos participantes. Para evaluar cambios volumétricos sufridos en los tejidos adyacentes al segundo molar inferior, después de la extracción del tercer molar se tomó una impresión de silicona de la zona edéntula, que se repitió al mes y a los 3 meses. Los modelos de escayola obtenidos fueron analizados mediante la CLSM, recogiéndose la altura de los tejidos. En este apartado también se obtuvieron las superposiciones de las imágenes tridimensionales en el momento de la extracción, al mes y a los 3 meses, para conocer la influencia de la extracción del cordal sobre los tejidos adyacentes al 2º molar inferior. Conclusiones: 1. FIABILIDAD DE LA TÉCNICA 1. Las impresiones con silicona de adición y su posterior vaciado con escayola reproduce con minuciosidad la morfología de las muestras originales. 2. Esta técnica es capaz de transferir la morfología del área edéntula a un soporte que pueda ser estudiado mediante la CLSM, sin que se produzcan variaciones volumétricas. 3. La toma de impresiones de silicona de adición y su posterior vaciado con escayola es una técnica precisa y estable para valorar los cambios en el alveolo post-extracción. 2. ESTUDIO DEL ALVEOLO POST-EXTRACCIÓN 2. 1. Distancia mesio-distal 4. Se produjo una reducción franca del espacio edéntulo tanto al mes como a los 3 meses de la extracción. 5. La velocidad de movimiento mesio-distal fue mayor durante el primer mes, disminuyendo en los dos meses siguientes. 6. La reducción de la distancia mesio-distal fue menor tras las extracciones de los restos radiculares. 7. El movimiento mesio-distal fue mayor cuando se realizó la exodoncia de molares y cuando el diente distal al extraído no tenía antagonista. 8. Se ha obtenido un modelo de regresión para la velocidad de movimiento mesio-distal total en el punto central, siendo las variables influyentes el sexo, la edad, el tipo de pieza dental, el tipo de diente, la localización de la extracción, la existencia de antagonista, el tipo de extracción y el tabaco. 2. 2. Anchura vestíbulo-lingual 9. La mayor remodelación se produjo en la dimensión horizontal, causando un estrechamiento en el reborde alveolar. 10. La disminución de la anchura vestíbulo-lingual fue mayor en el punto central del alveolo post-extracción. 11. La velocidad de remodelación vestíbulo-lingual fue mayor durante el primer mes, disminuyendo en los dos meses siguientes. 12. La velocidad de remodelación fue mayor en las extracciones dentales donde había una infección previa durante el primer periodo, pero no durante el segundo periodo. 13. Se encontró una menor remodelación en los pacientes de mayor edad y en aquellos que tomaban estatinas. 14. Se ha obtenido un modelo de regresión para la velocidad de remodelación vestíbulo-lingual total en el punto central, siendo las variables determinantes el sexo, la edad, el estado periodontal, el tipo de pieza dental, el tipo de diente, la localización de la extracción y el tabaco. 2. 3. Altura alveolar 15. El reborde vestibular se encontró más apical que el lingual en el momento inicial, al mes y a los tres meses de la extracción. 16. La velocidad de reducción de la altura vestibular y lingual fue mayor durante el primer mes, disminuyendo en los dos meses siguientes. 17. La pérdida de altura vestibular fue menor en los pacientes sin patología periodontal que en los que tenían gingivitis o periodontitis. 18. La pérdida de altura lingual fue mayor en los dientes anteriores que en los premolares y molares. 2. 4. Superposiciones del alveolo post-extracción 19. La mayor remodelación se produjo en la dimensión horizontal, disminuyendo la altura vestíbulo-lingual, en la cara vestibular, quedando el reborde residual en una posición más palatina. 20. El proceso de remodelación fue mayor en el tercio marginal del alveolo post-extracción, y disminuyendo a medida que nos alejamos de esta zona. 21. El reborde vestibular se localizó más apical que el palatino. 22. En el centro del alveolo se encontró una ganancia de tejido debido al relleno tanto de tejido óseo como al recubrimiento por tejido blando. 3. ESTUDIO DE LOS CAMBIOS EN LOS TEJIDOS ADYACENTES AL 2º MOLAR INFERIOR DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DEL 3er MOLAR 3. 1. Cambios post-extracción en el 2º molar mediante CLSM. 23. Los cambios más acusados en los tejidos adyacentes al 2º molar inferior se produjeron en el punto más cercano al lugar de extracción, el punto D. 24. La pérdida vertical fue mayor en la vertiente vestibular y al mes de la exodoncia del cordal, encontrándose una recuperación de los tejidos con el paso del tiempo. 25. En cuanto a las características del diente extraído, la pérdida vertical fue mayor en las extracciones de cordales submucosos, en las clases II de la relación del 3er molar con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar, y en el tipo B de profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 26. En cuanto al tipo de extracción, se halló una mayor pérdida vertical en las extracciones donde se realizó un colgajo, en las que necesitaron ostectomía, y en las que requirieron un mayor tiempo de cirugía. 3. 2. Superposiciones de los tejidos adyacentes al 2º molar inferior 27. La mayor pérdida vertical se encontró al mes de la exodoncia del 3er molar. 28. A los 3 meses de la extracción, los tejidos adyacentes al 2º molar recobraron parte de su altura, produciéndose una ganancia vertical, aunque la pérdida no llegó a restablecerse por completo.