Utilidad diagnóstica de la ecografía abdominal con contraste en la patología inflamatoria digestiva

Resumen

La ecografía abdominal con contraste (EAC) es una nueva técnica que ofrece información de la microvascularización de los órganos intraabdominales (asas intestinales, páncreas, hígado,…), lo que la hace idónea para explorar la inflamación de los mismos. El objetivo del presente proyecto es analizar la utilidad de esta técnica en la valoración de la patología inflamatoria digestiva centrándose en dos trastornos inflamatorios de gran relevancia clínica: la enfermedad de Crohn (EC), proceso inflamatorio crónico, y la pancreatitis aguda (PA), proceso inflamatorio agudo. La hipótesis del trabajo es que las medidas cuantitativas del realce intestinal o pancreático tras la administración intravenosa de contraste ecográfico permiten apreciar la gravedad y naturaleza de las lesiones intestinales o pancreáticas que caracterizan a la EC y la PA. La demostración de la hipótesis de trabajo en los pacientes con EC se abordó desde dos perspectivas: a) evaluando la efectividad de la medición de la vascularización en la EAC para valorar la actividad inflamatoria, comparando con la gravedad de las lesiones detectadas por la colonoscopia como estándar de oro y b) comparando diferentes parámetros ecográficos, especialmente de la EAC, con los hallazgos quirúrgicos e histológicos de segmentos intestinales resecados como estándar de oro, para analizar la utilidad de la EAC en la caracterización del grado y naturaleza (inflamatoria o fibroestenótica) de las estenosis. Para la comparación con los hallazgos endoscópicos se realizó de forma prospectiva a 61 pacientes colonoscopia y ecografía, incluyendo Doppler color y EAC, con una diferencia de tiempo inferior a 30 días. Se midieron el grosor y el grado Doppler color de la pared de los segmentos intestinales explorados endoscópicamente (íleon terminal o cualquier segmento de colon) y se evalúo el grado de vascularización del intestino afectado midiendo el realce del contraste mediante el análisis cuantitativo del brillo en regiones de interés (ROI) de la pared intestinal elegidas manualmente, durante un periodo de 40 segundos, obteniéndose curvas intensidad-tiempo del realce de la pared del asa. Los resultados ecográficos y endoscópicos se compararon mediante métodos univariantes (t de Student, prueba exacta de Fisher), de correlación (correlación de rangos de Spearman), cálculo del área bajo la curva ROC (del inglés: receiver operating characteristic) y análisis de regresión logística multivariante. La colonoscopia mostró lesiones inflamatorias en 53 de los 61 pacientes incluidos (leves en 7 pacientes, moderadas en 12 y graves en 34). Tanto el grosor de la pared intestinal como el grado de hiperemia en ecografía Doppler color mostraron correlación significativa con el índice de gravedad endoscópico. El realce de contraste de la pared en pacientes con enfermedad activa en la endoscopia fue superior al realce obtenido en pacientes con enfermedad inactiva. El análisis de regresión logística multivariante reveló que el realce de la pared intestinal es una variable que predice la gravedad endoscópica de forma significativa e independiente del grosor o el grado Doppler color parietal. Un valor umbral de 46% de aumento del brillo tuvo una sensibilidad y una especificidad del 96% y 73%, respectivamente, en la predicción de los grados de inflamación endoscópica moderado y grave. La comparación con los hallazgos quirúrgicos y anatomopatológicos se realizó practicando una EAC preoperatoria a 25 pacientes con cirugía programada. En cada segmento intestinal analizado se valoró el grado histológico de inflamación aguda y de fibroestenosis, siguiendo las escalas de Chiorean y de Borley, escalas ya establecidas, que se compararon con las diferentes variables ecográficas evaluadas (grosor de pared, complicaciones transmurales, grado Doppler color, análisis cuantitativo del realce y presencia y gravedad de las estenosis) y con una escala ecográfica de inflamación o de fibroestenosis previamente definida. Los resultados se compararon mediante pruebas de correlación (Mantel–Haenszel ?2 test, coeficiente de correlación de Spearman, coeficiente k de Cohen) y la construcción de curvas ROC para el realce mural tras la administración de contraste. Fueron analizados histológicamente 28 segmentos: en 12 las lesiones fueron predominantemente inflamatorias, en 9 predominantemente fibroestenóticas y en 7 fueron lesiones mixtas. Cuando el tipo anatomopatológico se dicotomizó en dos grupos (inflamatorio o fibroestenótico) el número de estenosis correctamente clasificadas por la EAC fue 23 de 28, con un acuerdo sustancial (kappa>0.632). Hubo buena correlación entre las escalas histológicas y ecográficas de evaluación tanto en el grado de inflamación como en el de fibrosis. La presencia de complicaciones transmurales, hiperemia en el Doppler color (grado 2 ó 3) y el porcentaje del incremento del realce con el contraste estuvieron significativamente asociados con el grado de inflamación histológica. El realce mural de contraste en los segmentos con lesiones inflamatorias histológicas fue significativamente superior al realce obtenido en los segmentos con lesiones fibroestenóticas. La ausencia de hiperemia en el Doppler color se correlacionó con el grado de fibroestenosis En los pacientes con PA el objetivo fue determinar el valor diagnóstico de la EAC para estimar la gravedad de la afectación pancreática, comparando con la tomografía computarizada (TC) como estándar de oro. Para ello de forma prospectiva se realizó EAC y TC con una diferencia de tiempo inferior a 24 horas a 50 pacientes con PA. La gravedad de la afectación pancreática observada en la TC se evalúo mediante el índice de Balthazar y el índice de gravedad de TC, mientras que los resultados de la EAC se evaluaron determinando el realce en el área pancreática tras la administración del contraste. Los resultados de la EAC se compararon con los índices de gravedad de la TC y la evolución clínica mediantes pruebas de correlación (de rangos de Spearman). Se encontró correlación significativa entre la EAC y la TC en la estimación del índice de gravedad, de la extensión de la necrosis pancreática y en el grado de Balthazar. La sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de la EAC para el diagnóstico de pancreatitis grave por TC (índice de gravedad >3 y/o presencia de necrosis) fueron respectivamente 91%, 100%, 100% y 83%. El índice de gravedad obtenido con los hallazgos de la EAC tuvo una correlación significativa con las variables clínicas (criterios de Ranson, valores de PCR y estancia hospitalaria). En conclusión, la EAC puede ser una técnica alternativa a la colonoscopia y a la TC para la evaluación clínica de los pacientes con EC y PA, respectivamente. Las medidas cuantitativas del realce intestinal obtenidas mediante la EAC podrían ser una alternativa a la evaluación con la colonoscopia en el escenario de la EC, debido a su capacidad para facilitar la discriminación entre enfermedad activa e inactiva determinada por endoscopia, y por tanto, la EAC podría ser una herramienta útil en la monitorización de la actividad inflamatoria de la enfermedad. Por otra parte, la ecografía, incluyendo la utilización del contraste ecográfico, puede ser útil en la diferenciación entre lesiones inflamatorias y fibroestenóticas, ayudando a tomar decisiones en el manejo terapéutico de los pacientes con EC. Por último, la EAC es comparable a la TC en la detección de necrosis pancreática y en la predicción de la evolución clínica de la PA, por lo que puede ser utilizada cuando la inyección de contraste yodado en la TC esté contraindicada.