Estudio ecocardiográfico del patrón geométrico, la función sistólica y la función diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en diálisis

Résumé

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), y sus principales manifestaciones son la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la cardiopatía isquémica y las alteraciones ecocardiográficas. La ICC en la ERCA tiene una prevalencia elevada (30-40%) con pronóstico adverso, y los factores predictores de su aparición son la cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial (HTA) y la disfunción diastólica. La cardiopatía isquémica es la segunda manifestación más frecuente y es un predictor independiente de ICC. En cuanto a las alteraciones ecocardiográficas, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es el parámetro estructural cardíaco que aumenta de manera más notable el riesgo cardiovascular, y es un factor predictivo independiente de morbimortalidad, y la ecocardiografía es la técnica más sensible para su diagnóstico y permite clasificar la geometría del ventrículo izquierdo (VI) en cuatro patrones según los valores del espesor relativo (ER) y el índice de masa ventricular izquierda (IMVI): normal (N), remodelado concéntrico (RC), hipertrofia concéntrica (HC) e hipertrofia excéntrica (HE). Los patrones de geometría alterada se han relacionado con aumento de los eventos cardiovasculares, pero la hipertrofia concéntrica se ha asociado a un peor pronóstico. La ecocardiografía es la herramienta principal para el estudio no invasivo de los patrones geométricos, la función sistólica y la función diastólica del VI. Se han descrito cuatro patrones de llenado del VI (o función diastólica), con unas presiones y pronóstico diferentes: normal, alteración de la relajación, pseudonormal y restrictivo. El estudio del flujo transmitral con doppler pulsado no permite diferenciar el patrón de función diastólica normal del patrón pseudonormal, pero sí el doppler tisular de onda pulsada (DTI). El DTI permite además la estimación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Se realizó un estudio transversal en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en diálisis: hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DPCA). El grupo final, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, estuvo formado por 120 pacientes (61 en HD y 59 en DPCA). Existía HVI calculada por un índice de masa ventricular izquierda ? 125 g/m2 en el 47,5%. Un peor control de cifras de TA sistólica, una mayor presión de pulso, la dilatación de la aurícula izquierda y una mayor relación E/E´ eran las características de los pacientes con un IMVI aumentado. El 77,5% de la población tenía alteración de la geometría del VI, siendo el patrón más frecuente el RC (30%), seguido de HC (27,5%), N (22,5%) y por último HE (20%). La HC era el patrón geométrico que se asociaba a indicadores consensuados como de peor pronóstico, como mayores cifras de presión de pulso o mayor relación E/E´. En todos los patrones geométricos la alteración de la relajación era el tipo de disfunción diastólica más frecuente y, aunque no era significativo, se observó una mayor frecuencia de llenado del ventrículo izquierdo tipo patrón restrictivo en la HC. Al realizar el análisis según el tipo de diálisis existía, de forma significativa, mayor proporción de alteración de la geometría ventricular en HD que en DPCA (86,9% vs 67,7%, p=0,01). Solo encontramos disfunción sistólica (FE < 50%) en el 5% de la población global del estudio y se trataba de seis pacientes del grupo de HD (9,8% en HD y 0% en DPCA). El análisis de la función diastólica se realizó con el doppler pulsado (imprescindible para clasificar los tipos de función diastólica) y el DTI (para diferenciar el patrón normal del pseudonormal). En los pacientes con taquiarritmia por fibrilación auricular (que no fueron excluidos del estudio) se analizó la función diastólica con el DTI. El resultado final fue que el 12,5% tenía una función diastólica normal y el 87,5% presentaba disfunción diastólica: 71,7% alteración de la relajación, 13,3% patrón pseudonormal y 2´5% patrón restrictivo (que solo estaba presente en el grupo de pacientes en HD). La proporción de disfunción diastólica fue mayor en DPCA que en HD, pero sin diferencia significativa (91,5% vs 83,6%). Si no se hubiera usado el DTI se podría haber diagnosticado erróneamente al 13,3% de la población al considerarlos como patrón normal cuando realmente se trataba de un patrón pseudonormal, con las implicaciones pronósticas que ello supone. El diagnóstico diferencial permitió analizar mejor otros parámetros como el IMVI que tenía un valor medio indicativo de HVI solo en los patrones pseudonormal y restrictivo. También permitió valorar una correcta distribución de los patrones de función diastólica según la geometría ventricular.