Carcinoma epidermoide cutáneorelación con los trastornos respiratorios del sueño y definición de la variante alto riesgo

Resumen

Introducción: Recientes publicaciones han mostrado que la hipoxia intermitente similar a la que encontramos en el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS) parece estar implicada en el desarrollo, progresión y crecimiento de tumores en modelos animales, a través de la sobreproducción de factores de crecimiento (entre ellos el factor de crecimiento vascular endotelial o VEGF) y la interacción con la vía supresora del gen p53. EL carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) es un tumor procedente de los queratinocitos del estrato espinoso de la epidermis, muy prevalente en la población general y cuya incidencia está en aumento. Su lesión precursora más frecuente es la queratosis actínica. Existe una variante de peor pronóstico (CECAR) con mayor riesgo de metástasis locorregionales y a distancia. Según la 7ª edición del manual de la American Joint Committee on Cancer, los criterios de alto riesgo son: Tamaño > 2cm; profundidad o Breslow mayor de 2 mm; índice de Clark 4 o superior; pobre diferenciación histológica e invasión perineural. Un CEC pasa de estadío T1 a T2 (peor pronóstico) si el tamaño es >2 cm o cumple al menos dos del resto de criterios de alto riesgo. Hipótesis y Objetivos: La hipótesis principal: puede existir una relación entre el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS) y el desarrollo de carcinoma epidermoide cutáneo (CEC) y/o su variante de alto riesgo (CECAR). Principal Determinar si la hipoxia intermitente como sustrato fisiopatológico principal del SAHS puede intervenir en el desarrollo del CEC y/o en sus formas de presentación con peor pronóstico. Secundarios 1) Determinar la prevalencia de SAHS en nuestra población con CEC. 2) Determinar las características del CEC en la muestra poblacional estudiada, que representa el área Doctor Peset de la Comunidad Valenciana. 3) Definir la variante “alto riesgo” y qué factores determinan su desarrollo. Material y Método: Estudio observacional analítico incluyendo pacientes que fueron diagnosticados de CEC en el área Peset de la CV, entre junio de 2012 y septiembre 2014. Tamaño muestral estimado de 115 pacientes, considerando un 20% de pérdidas. El Comité de Ética autorizó su realización en junio de 2012 (Cód. CEIC 54/12). Todos los participantes cumplieron los criterios de inclusión y firmaron el consentimiento informado. Se recogieron características demográficas, antropométricas (IMC, perímetro cervical), antecedentes de patología dermatológica/respiratoria, sintomatología de SAHS, test de Epworth, escala que mide el nivel de somnolencia en distintas actividades de la vida cotidiana. A los tumores extirpados se les aplicó el protocolo anatomo-patológico adaptado del a AJCC en su 7ª edición. A todos los pacientes se le realizó una poligrafía respiratoria domiciliaria y se les determinó el VEGF plasmático. En cuanto al análisis estadístico, se utilizó la versión 18.0 del programa PASW Statistics (SPSS). Se realizó una valoración de la normalidad de las variables cuantitativas (test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov). Variables con distribuciones normales se describieron mediante media, desviación estándar e intervalo de confianza (IC 95%). Variables cualitativas se describieron mediante proporciones (%). Test Chi-cuadrado se utilizó para comparar las diferencias en los porcentajes en las variables dicotómicas. Test t-test se aplicó para comparar las diferencias en las variables continuas entre dos grupos. Coeficientes de correlación de Pearson se calcularon para describir la asociación cruda entre las variables. Se aplicó análisis de regresión lineal multivariado para determinar la relación independiente entre las características que determinan un peor pronóstico del CEC y los demás parámetros analizados. El análisis de regresión logística se aplicó para determinar los factores que determinaban la variante CECAR (intervalo de confianza del 95% (IC)) estimando tasas no ajustadas y ajustadas (OR multivariante). Para la inferencia estadística, un acuerdo bilateral de valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo Resultados El número total de pacientes incluidos fueron 118. La edad media de la población fue de 77 años, con predominio del sexo masculino. La prevalencia de SAHS (considerando un IAH > 10 y sintomatología asociada) en nuestra población con CEC fue del 49.2%. No hubo diferencias entre sexos (p=0,472). El riesgo de SAHS en nuestra población con CEC respecto a la población general fue de 3.84 (IC 2.50-5.92), con una fracción atribuible del 74% (IC 95% 60.0-83.1). EL grupo SAHS tuvo mayor prevalencia de queratosis actínicas clínicas (p=0.002) y en su estudio histológico (p= 0.075). No hemos encontrado relación entre la existencia y/o gravedad de SAHS, con la variante de peor pronóstico del CEC, así como tampoco con los parámetros que indican mayor agresividad tumoral. Más de la mitad presentaron un fototipo II (65,3%, n=77), seguido de aquellos con fototipo I (19,5%, n=23). Los niveles de fotoexposición se distribuyeron de forma similar en los tres grupos: 36,4% (n=43) tuvieron una fotoexposición leve, seguida del 32,2% (n=38) que fue moderada y por último un 31,4% (n=37) que fue intensa. La mayoría de los pacientes presentaron un CEC menor o igual a 2 cm (81,5%, n=97), con una tasa de crecimiento media de 1.18 mm a la semana. La localización predominante del CEC es en zona facial (26,9%, n=32) y cuero cabelludo (24,4%, n=29), seguido de pabellón auricular (15,1%, n=18), siendo en global más del 70% los CEC que se presentaron en la región cefálica. En cuanto a la morfología, la más frecuente fue la queratósica (42,4%, n=50), seguida de la nodular (21,2%, n=25) y ulcerada (9,3%, n=19). El índice de Breslow medio o profundidad alcanzada máxima fue de 4±2,84 mm; casi un 60% (n=71) alcanzaron la dermis reticular o el tejido celular subcutáneo (nivel de Clark IV y V respectivamente). La prevalencia de CEC que cumplía criterios de alto riesgo fue del 61,9%. Los factores de riesgo independientes asociados al CECAR fueron: la edad (>85 años, OR 4,48), la localización en cabeza y cuello (OR 3,38), la presencia de elastosis solar en el tejido peritumoral (OR 2,08), la tasa de crecimiento más elevada (>1,5 mm*sem-1, OR 5,73) y el grupo de mayor exposición tabáquica (> 20 años/paquete, OR 3,63). Conclusiones 1. La existencia y/o gravedad del SAHS no se relacionaron con la variante CECAR. Sin embargo, la presencia de queratosis actínica, lesión pretumoral y precursora del CEC, sí fue más prevalente en pacientes con SAHS. 2. La prevalencia de SAHS fue elevada (49.2%). Nuestros pacientes con CEC tuvieron un riesgo mayor de tener SAHS respecto a la población general. 3. Las características del CEC fueron: lesión ? 2 cm, localizado en cabeza y cuello, bien diferenciado, con un nivel dérmico profundo y asociando elastosis solar en el tejido peritumoral. 4. La prevalencia de CEC que cumplía criterios considerados de “alto riesgo” por la AJCC fue elevada (61.9%). Los factores que se asociaron a esta variante fueron: - La edad avanzada. - La localización del tumor en cabeza y cuello. - La presencia de elastosis solar en el tejido peritumoral. - La tasa de crecimiento elevada, mayor a 1.5 mm*sem-1. - La exposición tabáquica intensa, más de 20 años/paquete. 5. Y destacamos la necesidad de realizar más estudios que confirmen esta vía de desarrollo y progresión tumoral del CEC asociada a la hipoxia intermitente. ?